李燈凱，安建雄，王 曦，李喜元，陳 麗 (中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院麻醉與危重癥醫(yī)學科，北京 100012)

膿毒癥是指因感染引起宿主反應失調(diào)而導致危及生命的器官功能障礙;膿毒性休克是指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無法逆轉［1］。隨著人口老齡化、各種侵入性操作的增多，腫瘤及免疫障礙疾病發(fā)病率的提高，膿毒癥患者不斷增加。中樞性呼吸衰竭合并膿毒性休克在危重癥患者中較為常見，治療過程中往往需要呼吸支持治療，不同方式人工氣道可能對此類患者的治療有不同的影響，對此筆者進行了臨床研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院重癥醫(yī)學科2015年1月～2017年11月共收治中樞性呼吸衰竭合并膿毒性休克且建立人工氣道者共98例，選取其中格拉斯哥評分為6～8分，住院時間＞3 d且感染部位為肺部者作為觀察對象，共72例;為排除肺部基礎病對評價的影響，除外有肺部疾病者7例，最終65例入組，其中分為氣管切開組(試驗組)29例和氣管插管組(對照組)36例。試驗組采用微創(chuàng)氣管切開技術留置氣管切開套管，其中男22例，女7例，年齡45～91歲，平均(72.3±12.5)歲;對照組均使用可視喉鏡留置經(jīng)口氣管插管，其中男26例，女10例，年齡45～88歲，平均(69.3±10.6)歲。兩組間年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

參考《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》［2］關于膿毒性休克的診斷標準，所有患者均符合膿毒性休克診斷，并在充分液體復蘇后需使用去甲腎上腺素改善血壓，根據(jù)病情或病原學給予抗菌治療。

1.2 方法:分析建立人工氣道后第1天和第3天痰液分級、肺順應性(動態(tài)順應性)、支持壓水平、血乳酸水平、氧合指數(shù)、去甲腎上腺素劑量變化以及住ICU期間死亡率、人工氣道相關并發(fā)癥等，評價兩種人工氣道建立方式對此類患者治療效果的影響。

1.3 統(tǒng)計學處理:采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差()表示，使用獨立樣本t檢驗;頻數(shù)統(tǒng)計使用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組間去甲腎上腺素(NE)劑量、血乳酸水平、肺順應性、住ICU期間死亡率比較:見表1，所有指標均取每天最大值。

2.2 兩組間APACHII評分、呼吸機支持壓、氧合指數(shù):見表2。

表1 兩組間指標比較

表2 兩組間指標比較()

表2 兩組間指標比較()

注:1 mm Hg=0.133 3 kPa

組別 例數(shù) APACHII評分第1天 第3天支持壓(cm H2O)第1天 第3天氧合指數(shù)(mm Hg)第1天 第3天試驗組 29 25.3±4.9 19.4±3.2 17.6±3.6 14.3±2.7 182.3±35.1 279.1±40.2對照組 36 24.7±5.1 20.3±3.6 18.3±4.1 16.8±3.4 180.9±31.5 238.6±37.3 P值0.17 0.36 0.38 0.02 0.68 0.04

表3 人工氣道相關并發(fā)癥(例)

2.3 人工氣道相關并發(fā)癥:人工氣道建立及使用過程中可發(fā)生臨近組織損傷、局部感染、導管移位、痰痂形成等，兩組間相關并發(fā)癥對比:見表3。

2.4 痰液分級的比較:見表4。痰液分級標準:1級(稀痰):痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，吸痰管無痰液滯留;2級(中度黏痰):痰的外觀較一度黏稠，吸痰后有少量痰液在吸痰管內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈;3級(重度黏痰):痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，吸痰管內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈。取每天10:00～12:00間痰液分級最高者為觀察值。經(jīng)等級資料秩和檢驗，兩組間第1天比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，第3天比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組間痰液分級比較(例)

2.5 呼吸機使用時間:試驗組呼吸機使用時間為(14.3±2.9)d，而對照組呼吸機使用時間(10.4±2.3)d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

中樞性呼吸衰竭患者往往存在氣道保護能力的嚴重受損，為誤吸的高危因素，加之長期臥床，常常合并肺部感染，嚴重者發(fā)展為膿毒性休克，甚至多器官功能衰竭，危及患者的生命。此時，建立人工氣道往往成為改善病情的重要手段，不僅可以保護氣道，還方便呼吸支持治療的進行，為原發(fā)病的治療爭取時間。一般認為，格拉斯哥評分≤8分的患者，應該建立人工氣道［3］。重癥患者自身維持氣道通暢能力明顯下降，患者存在誤吸可能時，也應盡早建立人工氣道［4］。氣管插管一直作為建立人工氣道的金標準，而隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，氣管切開越來越普及。

本研究表明，治療后，試驗組較對照組呼吸機壓力支持水平更低、肺順應性更高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。分析其原因，除氣管切開較氣管插管有更小的阻力外，痰液分級的對比提示氣管切開更利于痰液的引流，便于病原菌的清除;氣管切開套管長度短，更易于吸痰時機的識別，避免痰液淤積，痰痂形成減少，減少細菌定植，降低氣道阻力，從而利于氣道功能的維持;同時，氣管切開套管設有固定翼，固定更為牢靠，更少發(fā)生導管扭曲、移位，減少了患者氣道的繼發(fā)損傷，并減少呼吸機的異常報警，可減少誤判為人機對抗的幾率，從而減少不必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，有利于分泌物的引流及自主呼吸功能的維持。兩組間氧合指數(shù)的差異，證實了氣管切開對于肺功能改善更為有效，從而利于膿毒性休克的控制及器官功能的改善。

通過對比研究發(fā)現(xiàn)，兩組間血乳酸水平、去甲腎上腺素最大劑量在第1天比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但隨著治療的進行，差異逐漸增大，雖均無統(tǒng)計學差異，但試驗組數(shù)據(jù)均優(yōu)于對照組，仍可提示氣管切開可能因有利于膿毒癥的控制而達到循環(huán)功能及組織灌注的改善。如果觀察時間延長，有可能出現(xiàn)統(tǒng)計學差異。

一般認為，氣管切開較氣管插管創(chuàng)傷更大，操作過程中并發(fā)癥更多。但本研究發(fā)現(xiàn)，無論是局部感染、臨近組織損傷、管路的耐受性，還是首次操作失敗等，試驗組均優(yōu)于對照組，特別是首次操作失敗率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。分析原因，考慮與采用微創(chuàng)氣管切開方式有關，可以最大限度地減少局部損傷。特別是在氣管鏡引導下，微創(chuàng)氣管切開基本可保證成功率為100%，減少了反復操作帶來的傷害。而膿毒性休克患者整體器官功能耐受性差，操作相關并發(fā)癥的減少有利于減少惡性應激、附加損害，從而維持器官功能的穩(wěn)定。

研究發(fā)現(xiàn)，試驗組死亡率小于對照組，提示氣管切開較氣管插管可能提高患者的存活率［5］，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);而呼吸機使用時間長于對照組，可能原因為，對照組死亡率高而導致非醫(yī)療需要所致的呼吸機使用時間減少;同時，氣管切開患者間斷脫機時間更長，而呼吸機使用時間未精確到小時，使得間斷脫機時間仍計入使用呼吸機時間，導致統(tǒng)計偏差;再次，是否需要使用呼吸機更多的依賴于神經(jīng)中樞功能的改善而非糾正膿毒性休克所能決定的，因此，呼吸機使用時間不能反映膿毒性休克控制的好壞。

膿毒性休克是重癥患者經(jīng)常發(fā)生的病理狀態(tài)，合并中樞性呼吸衰竭往往意味著住院時間延長。而氣管切開特別是微創(chuàng)氣管切開技術安全、可靠，這種人工氣道方式可能更有利于感染病灶源于肺部的膿毒性休克的治療。當然，將來有待于將觀察研究時間延長，更好地分析相關監(jiān)測指標的變化及差異，為臨床工作提供更多的參考。