陳易會(huì) (宜賓市第二中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川 宜賓 644000)

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)因具備低并發(fā)癥、康復(fù)速度快、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢(shì)在臨床得到廣泛應(yīng)用，并得到醫(yī)護(hù)人員的青睞，已發(fā)展為目前普外科中較為常用的一種手術(shù)方式，且逐步成為治療良性膽囊疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)［1］。但腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，對(duì)人體循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)均有較大影響，進(jìn)而加大麻醉管理難度和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因老年高血壓患者往往合并內(nèi)分泌、肝、腎、心、肺等系統(tǒng)性疾病，此類患者的麻醉要求則更高。其關(guān)鍵在于確保其循環(huán)和呼吸平穩(wěn)，因此，在選擇老年高血壓手術(shù)患者的麻醉方式上需尤為慎重，應(yīng)確保麻醉方式的合理性和安全性。近年來(lái)，我院將全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯方式用于中老年高血壓腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)小，患者蘇醒快。本文選擇80例老年高血壓腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:80例老年高血壓腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，每組各40例。對(duì)照組男23例，女17例，年齡42～72歲，平均(64.3±0.6)歲，體重45.6～74 kg，平均(59.6±0.6)kg;研究組男24例，女16例，年齡42～71歲，平均(64.5±0.7)歲，體重 45.7～74.3 kg，平均(59.2±0.5)kg。對(duì)比兩組研討對(duì)象基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn):①入院后患者均得到明確診斷，并且均伴有高血壓病病史，服用抗高血壓藥物治療;②術(shù)前各項(xiàng)輔助檢查均完善，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到基本正常范圍;③如果條件允許，應(yīng)將收縮壓降至140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以下，舒張壓降至90 mm Hg以下，至少保持6～8周時(shí)間，不建議在擇期手術(shù)前數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急速降壓，因?yàn)檫@樣會(huì)增加腦和其他器官缺血的風(fēng)險(xiǎn);④患者均滿足腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證;⑤患者及家屬均知曉此次研究方案，并自愿配合;⑥研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

排除標(biāo)準(zhǔn):①存在手術(shù)禁忌證者，術(shù)前未經(jīng)過系統(tǒng)治療，血壓控制較差或是高血壓不穩(wěn)定的患者，實(shí)施麻醉和手術(shù)有一定的顧慮和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其生命安全有威脅性;②合并嚴(yán)重心腦血管疾病者;③肝、腎等功能明顯異常者;④不愿接受此次治療者。

1.2 方法:患者在術(shù)前不停用抗高血壓藥物，主張持續(xù)使用降壓藥直至手術(shù)當(dāng)日早晨。對(duì)于術(shù)前血壓控制欠佳者，可以使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，避免已穩(wěn)定的血壓重新波動(dòng)，以減少高血壓患者手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和心肌缺血的發(fā)生，預(yù)防出現(xiàn)心腦血管意外。也可根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整降壓藥物的劑量。術(shù)前禁食10 h，禁飲8 h。患者在進(jìn)入手術(shù)室前30 min接受0.1 g苯巴比妥鈉注射液和0.5 mg阿托品注射液肌內(nèi)注射，進(jìn)入手術(shù)室后開通靜脈通道。常規(guī)輸入復(fù)方氯化鈉注射液或者是羥乙基淀粉氯化鈉注射液。聽診雙肺呼吸音是否對(duì)等、清晰，以作氣管插管后對(duì)比。研究組接受全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，患者取右側(cè)臥位，在其椎間隙硬膜外、T8～9穿刺成功，置管順利，置管方向向頭端，注入試探劑量為3 ml的利多卡因注射液，濃度為2%，直至出現(xiàn)麻醉平面，并且使麻醉平面控制在 T6后，給予全身麻醉誘導(dǎo)(0.15～0.2 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯、0.05～0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖、2～4 μg/kg芬太尼)。充分給氧后，迅速成功插入氣管導(dǎo)管，盡量減少氣管插管的時(shí)間，動(dòng)作輕柔。聽診雙肺呼吸音對(duì)等、清晰后固定好氣管導(dǎo)管。術(shù)中靜脈麻醉藥選用瑞芬太尼0.08～0.1 μg/(kg·h)、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)持續(xù)泵入，每隔40～50 min給予維庫(kù)溴銨2～3 mg。根據(jù)心率、血壓調(diào)整劑量間斷吸入小劑量的異氟烷維持麻醉，循環(huán)穩(wěn)定狀況下切皮，分次注入5 ml利多卡因濃度為2%到硬膜外腔。對(duì)照組僅接受全身麻醉，誘導(dǎo)麻醉與研究組基本一致，但麻醉維持期間劑量稍偏大。

1.3 指標(biāo)判定:整個(gè)麻醉過程中需密切監(jiān)測(cè)患者心率、舒張壓、收縮壓，記錄麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后、氣管插管時(shí)、二氧化碳?xì)飧箷r(shí)、醒后拔除氣管導(dǎo)管時(shí)體征指標(biāo)，并作對(duì)比。記錄患者蘇醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間等，并對(duì)比。用VAS量表(視覺模擬量表)判定其蘇醒時(shí)、蘇醒1 h、蘇醒3 h、蘇醒6 h時(shí)疼痛狀況，量表分值為0～10分。0分:無(wú)痛，患者無(wú)任何疼痛狀況;1～3分:輕度疼痛;4～6分:中度疼痛;7～10分:重度疼痛，劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:研究所得計(jì)量資料(t)和計(jì)數(shù)資料(χ2)均用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()、計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比(%)表示，若P＜0.05，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體征指標(biāo)對(duì)比:對(duì)比兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后、氣管插管時(shí)、二氧化碳?xì)飧箷r(shí)心率、舒張壓、收縮壓指標(biāo)，組間數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);對(duì)比拔除氣管導(dǎo)管時(shí)心率、舒張壓、收縮壓，研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 對(duì)比各體征指標(biāo)()

表1 對(duì)比各體征指標(biāo)()

注:與對(duì)照組比較，①P＞0.05，②P＜0.05

組別 指標(biāo) 誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后 插管時(shí) 氣腹時(shí) 拔管時(shí)研究組 心率(次/min) 83.6±15.4① 88.2±10.3① 93.3±10.6① 95.3±10.1① 82.3±9.2②舒張壓(mm Hg) 104±6① 67±10① 97±12① 99±10① 88±9②收縮壓(mm Hg) 146±6① 115±7① 138±19① 144±9① 127±11②對(duì)照組 心率(次/min) 85.2±16.6 89.3±10.8 96.8±10.3 96.2±13.3 96.7±9.8舒張壓(mm Hg) 106±7 65±9 102±10 99±10 98±12收縮壓(mm Hg)146±6 112±8 145±22 146±11 158±13

表2 對(duì)比兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間(，d)

表2 對(duì)比兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間(，d)

組別 例數(shù) 拔出氣管時(shí)間恢復(fù)自主呼吸時(shí)間研究組完全清醒時(shí)間40 9.3±1.6 25.4±2.5 5.6±1.5對(duì)照組 40 25.3±1.6 35.8±4.7 15.1±2.6 t值 44.721 4 12.355 5 20.016 6 P值0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.2 恢復(fù)時(shí)間:對(duì)比兩組患者拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間、完全清醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間:研究組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

2.3 VAS評(píng)分:對(duì)比兩組患者蘇醒時(shí)、蘇醒1 h、蘇醒3 h、蘇醒6 h時(shí)VAS評(píng)分，研究組低于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 對(duì)比兩組患者VAS評(píng)分(，分)

表3 對(duì)比兩組患者VAS評(píng)分(，分)

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí) 蘇醒1 h 蘇醒3 h 蘇醒6 h研究組40 5.2±0.6 4.1±0.2 3.2±0.1 1.1±0.1對(duì)照組 40 6.7±0.7 6.2±0.5 4.6±0.2 3.3±0.5 t值 10.289 9 24.663 2 35.597 9 27.287 6 P值0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)治療，對(duì)患者身體影響較小，因此，能在臨床得到廣泛性應(yīng)用。但因此手術(shù)方式對(duì)麻醉要求相對(duì)較高，特別是二氧化碳?xì)飧箤?duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)影響較大，進(jìn)而確保手術(shù)有效性和安全性。臨床較為常見的一種麻醉方式則為全身麻醉。誘導(dǎo)期給予氣管插管，或手術(shù)過程中置入腹腔鏡器械等。人體受到較強(qiáng)刺激時(shí)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成嚴(yán)重影響，可能引發(fā)心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等癥狀。加之老年高血壓患者身體各項(xiàng)機(jī)能逐步降低，手術(shù)耐受性相對(duì)較差，發(fā)生不良事件的可能性則更大。硬膜外麻醉可盡量降低抑制中樞神經(jīng)等，有效降低機(jī)體應(yīng)激狀況。所以，患者接受全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，不僅可達(dá)到預(yù)期麻醉作用，還可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，控制不良反應(yīng)發(fā)生率。

高血壓患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療時(shí)，最重要的是評(píng)估平時(shí)的血壓及其控制程度，清楚靶器官功能受損的程度，近期血壓控制是否平穩(wěn)其血壓不穩(wěn)定，波動(dòng)范圍大，特別是患者術(shù)前血壓未控制到標(biāo)準(zhǔn)范圍則更為明顯。拔管和插管時(shí)血壓波動(dòng)最為明顯。此類患者心臟功能不良，心肌缺氧［2］。給予全身麻醉誘導(dǎo)處理后，應(yīng)激反應(yīng)可升高其血壓，加快心率和心肌耗氧量，加重左心負(fù)荷，可能引發(fā)腦出血、左心衰竭、心肌梗死等并發(fā)癥的發(fā)生。高血壓合并其他疾病，加之老年患者手術(shù)耐力差、彈性差、血管硬化，若處理不恰當(dāng)容易引發(fā)并發(fā)癥。給予麻醉時(shí)需注意過渡平穩(wěn)，避免拔管和插管時(shí)血壓過高、心率過快。若高血壓患者麻醉處理不良，可能會(huì)引發(fā)夾層動(dòng)脈瘤破裂、腦出血、急性左心衰竭、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。并因二氧化碳?xì)飧乖龈吒箖?nèi)壓，增快心率和血壓，吸收二氧化碳而引發(fā)高碳酸血癥，此也為增高血壓的一個(gè)重要原因［3］。尤其是外周阻力和平均動(dòng)脈壓高的患者，其血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大。

因全身麻醉對(duì)老年高血壓腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)影響明顯。實(shí)施腹腔鏡手術(shù)給予全身麻醉的目的在于降低手術(shù)操作和氣腹對(duì)其呼吸循環(huán)的影響，有效控制其呼吸。二氧化碳為人為應(yīng)激反應(yīng)之一。從腹膜吸收二氧化碳引發(fā)高碳酸血癥，其血液二氧化碳濃度上升，刺激頸動(dòng)脈，升高抗利尿激素、兒茶酚胺、血漿內(nèi)皮質(zhì)醇等指標(biāo)。老年高血壓患者接受全身麻醉處理后，建立二氧化碳?xì)飧箍杉哟蠡颊咝貎?nèi)壓和腹內(nèi)壓，阻礙靜脈血回流，降低心輸出量，心交感活性被降低［4－5］。此外，因建立二氧化碳?xì)飧?，腹部腹膜和肌肉等位置受到牽張刺激，患者存在疼痛，讓交感活性有所增加?/p>

麻醉和手術(shù)刺激可釋放過多兒茶酚胺，與正常人對(duì)比，高血壓患者釋放量更多，增高血壓，增快心率，收縮冠狀動(dòng)脈，心肌供氧發(fā)生紊亂，且血液循環(huán)會(huì)受二氧化碳?xì)飧沟挠绊懀?－7］。因此，單一性給予阿片類藥物，對(duì)心交感神經(jīng)活動(dòng)的阻斷作用較差，硬膜外給予局部麻醉藥物干預(yù)，對(duì)心交感神經(jīng)傳出和傳入纖維阻斷作用更為有效，局部麻醉藥物和阿片類藥物對(duì)比，削弱應(yīng)激反應(yīng)的作用更強(qiáng)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)麻醉質(zhì)量的要求較高，給予硬膜外麻醉處理，對(duì)交感神經(jīng)傳入的各種刺激阻止作用相對(duì)良好，進(jìn)而降低應(yīng)激反應(yīng)。單一性給予全身麻醉處理，在手術(shù)結(jié)束時(shí)、氣管插管時(shí)、麻醉誘導(dǎo)期，對(duì)患者機(jī)體的刺激作用均較為強(qiáng)烈，會(huì)讓人體出現(xiàn)較強(qiáng)的應(yīng)激狀況［8－9］。

本研究中，研究組接受全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，從各個(gè)階段患者的血壓和心率指標(biāo)以及恢復(fù)狀況上來(lái)看，接受全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉的研究組患者明顯具有優(yōu)勢(shì)性。提示此兩種麻醉方式聯(lián)合，可控制呼吸，避免二氧化碳?xì)飧褂绊懀∪馑沙跐M意后、完成手術(shù)后，患者各生命體征指標(biāo)穩(wěn)定，拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，其心率、血壓波動(dòng)無(wú)明顯變化。學(xué)者鄧群書等人在2017年一篇報(bào)道中分組討論120例老年高血壓腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者［7］，從各階段血壓、心率以及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間上，均證實(shí)了全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)性［10］。本研究結(jié)果與之相符。

綜上所述，可將全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯應(yīng)用到高血壓腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，維持手術(shù)過程中循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)激性小，患者蘇醒快，值得推廣。