陳鈺泱，梁獻慧，石愛杰 (.天津市東麗區(qū)東麗醫(yī)院腎內(nèi)科，天津 300300;.鄭州大學第一附屬醫(yī)院血液凈化中心，河南 鄭州 45005)

橫紋肌溶解癥(Rhabdomyolysis，RM)是由于擠壓、運動、高熱、藥物、炎性反應等原因致橫紋肌損傷，肌細胞崩解、破壞，肌酸激酶(CK)、肌紅蛋白(Mb)等肌細胞內(nèi)成分釋放入血，導致內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎損傷等組織器官損害的臨床綜合征［1］。臨床多見使用連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)治療RM致急性腎損傷的文獻報道［2－4］，少見應用CVVH治療維持性血液透析(MHD)患者RM的臨床療效觀察，其中血容量血液濾過(HVHF)治療此類人群的研究更是少之又少。本文以罹患RM的MHD人群為研究對象，觀察不同劑量連續(xù)性血液濾過治療對此類人群的臨床療效，并追蹤治療后1個月內(nèi)患者尿量變化，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象:分析研究我院血液凈化中心自2011年9月～2017年3月期間確診RM的13例MHD患者，均維持性血液透析治療3次/周，持續(xù)時間≥1年。其中男8例，女5例，年齡25～57歲;原發(fā)病IgA腎病4例，糖尿病性腎病3例，局灶節(jié)段性腎小球硬化癥1例，膜性腎病1例，狼瘡性腎炎1例，慢性間質(zhì)性腎衰竭1例，未行腎穿刺檢查2例;無尿(24 h尿量＜100 ml)4例，少尿(100 ml≤24 h尿量＜400 ml)6例，24 h尿量400～1 000 ml 3例;13例RM患者中口服降脂藥致病者9例(非諾貝特5例，辛伐他汀3例，普伐他汀1例)，糖尿病性酮癥酸中毒致病2例，肺感染高熱致病2例;所有患者均有肌痛、乏力表現(xiàn)，其中伴發(fā)熱(腋下體溫峰值:6例37.3℃～38.0℃，3例38.1℃ ～39℃，2例 39.1℃ ～41℃)11例，伴惡心、食欲下降7例，伴反應遲鈍2例，伴嘔吐2例;發(fā)病至接受治療時間最短5 h，最長28 h。2例患者既往1年前有急性心肌梗死病史，所有患者發(fā)病前均無神經(jīng)肌肉疾病史。

1.2 診斷標準:RM［5－6］:①有引起RM的病史(藥物、代謝紊亂、感染);②臨床表現(xiàn)肌痛、肌無力;③血清CK值升高均超過正常值5倍以上;④均存在肌紅蛋白血癥;⑤9例尿量≥100 ml/24 h患者行尿檢，均示肌紅蛋白尿;⑥相關(guān)輔助檢查支持:均行B超檢查，示受累肌肉整體連續(xù)性好，肌紋理模糊不清且回聲增強，呈云霧狀或磨玻璃樣改變;11例行肌電圖檢查，提示肌源性損害;3例行三角肌活檢，提示非特異性炎性反應損害。

1.3 治療措施:基礎(chǔ)治療包括吸氧、降溫、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持治療。CVVH/HVHF治療:①血管通路:10例自體動靜脈內(nèi)瘺，3例半永久性中心靜脈導管，血流量均為250 ml/min;②采用費森CRRT機，費森尤斯聚砜膜濾器(AV600S，面積1.4 m2);③置換液:采用改良后的Port配方，并據(jù)患者實際血 K+、Na+、濃度調(diào)整其內(nèi)相關(guān)離子的濃度;④置換液流速:A組 35ml/(kg·h)，B組60 ml/(kg·h)，均同時行前稀釋和后稀釋治療(1/3置換液前稀釋輸入，2/3置換液后稀釋輸入);⑤抗凝:采用普通肝素抗凝，首劑0.3～0.5 mg/kg，追加2～10 mg/h，根據(jù)凝血指標和血濾器狀態(tài)調(diào)整肝素用量;⑥治療次數(shù):兩組患者均應用CVVH/HVHF治療5 次(8 h/次，1 次/d)。

1.4 觀察指標:觀察比較兩組患者治療5次后:①生命體征變化;②CK、ALT、AST、LDH、Mb 水平;③尿量(整數(shù)保留至十位)變化。

1.5 統(tǒng)計學方法:采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析;劑量資料用均數(shù)±標準差()表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較:治療前兩組患者的年齡、開始治療時間的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后生命體征變化比較:治療前兩組間患者的生命體征及治療后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療5次后生命體征均較治療前改善，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組一般資料比較()

表1 兩組一般資料比較()

組別 例數(shù) 年齡(歲) 開始治療時間(h)CVVH組5 43.6±11.1 11.0±4.4 HVHF組 8 47.1±8.6 16.1±7.0 t值 －0.645 －1.457 P值0.532 0.173

表2 兩組治療前后生命體征變化的比較()

表2 兩組治療前后生命體征變化的比較()

注:與治療前比較，①P＜0.05

組別 例數(shù) 體溫(℃)治療前 治療5次后脈搏(次/min)治療前 治療5次后呼吸(次/min)治療前 治療5次后平均動脈壓(mm Hg)治療前 治療5次后CVVH組 5 38.1±0.6 36.5±0.2① 95.8±5.5 74.0±6.8① 30.0±2.0 21.6±1.5① 94.8±17.0 96.6±8.6①HVHF組 8 38.0±1.2 36.6±0.5① 98.1±10.3 81.8±8.7① 28.9±5.3 19.5±3.3① 88.6±17.5 96.3±15.2①t值 0.191 －0.606 －0.528 －1.686 0.449 1.543 0.626 0.265 P值0.852 0.557 0.608 0.12 0.662 0.153 0.544 0.964

2.3 兩組患者治療前后生化指標變化比較:兩組患者治療前生化指標的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療5次后兩組患者的 Mb、CK、ALT、AST、LDH均較同組治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療5次后兩組患者Mb水平有差異(P＜0.05)，提示HVHF組較CVVH組Mb下降更明顯。見表3。

表3 兩組治療前后生化指標變化的比較()

表3 兩組治療前后生化指標變化的比較()

注:與治療前比較，①P＜0.05;與CVVH組比較，②P＜0.05

組別 例數(shù) Mb(ng/ml)治療前 治療5次后CK(U/L)治療前 治療5次后ALT(U/L)治療前 治療5次后CVVH組 5 2 922.8±1 070.1 962.4±217.3① 21 830.6±6 427.2 504.6±358.2① 271.0±150.7 103.8±42.1①HVHF組 8 3 435.9±670.6 536.9±152.0①② 20 631.8±6745.6 489.6±107.5① 243.5±69.9 4.8±21.2①t值 －0.961 0.245 0.191 －0.606 －0.528 －1.686 P值 0.374 0.002② 0.852 0.557 0.608 0.12組別 例數(shù) AST(U/L)治療前 治療5次后LDH(U/L)治療前 治療5次后CVVH組 5 377.2±50.2 125.0±23.1① 1798.4±401.0 387.8±40.8①HVHF組 8 395.9±64.4 136.8±19.1① 1447.1±272.6 315.1±72.3①t值 0.449 1.543 0.626 0.265 P值0.662 0.153 0.544 0.964

2.4 兩組患者治療前后尿量變化:追蹤患者治療后4周的尿量變化，與治療前尿量比較。CVVH組4周時2例患者尿量恢復至原尿量水平(恢復率40%)，其中1例于3周時恢復至原水平，1例于4周時恢復。HVHF組4周時4例患者尿量恢復至原尿量水平(恢復率50%)，1例2周時恢復至原水平，3例3周時恢復。見圖1、2。

圖1 CVVH組治療前后尿量變化

3 討論

高容量血液濾過(high volume hemofiltration，HVHF)于1994年由Grootendorst等提出［7］，臨床已證實HVHF可在危重病尤其是膿毒癥(sepsis)/多器官功能障礙綜合征(multiple organ disfunction syndrome，MODS)患者的救治中發(fā)揮重要作用［8－9］。橫紋肌溶解綜合征是由于多種原因致橫紋肌損傷，細胞膜完整性破壞，細胞內(nèi)Mb、CK、LDH等成分釋放入血引起的一系列臨床綜合征;其可通過內(nèi)毒素途徑激活體內(nèi)氧化應激及白細胞介導的炎性反應，造成“瀑布級聯(lián)效應”，導致全身炎性反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。臨床已有研究報道，應用不同劑量連續(xù)性血液濾過治療非慢性腎衰竭患者重癥RM，HVHF較CVVH治療腎功能延遲恢復率低、病死率低［10］。目前對于MHD患者RM的血液凈化治療研究較少，分析原因可能與MHD患者人群基數(shù)較小、原發(fā)病種類多、并發(fā)癥復雜、透析充分性不一等較多干擾因素相關(guān)。

圖2 HVHF組治療前后尿量變化

本組資料顯示，兩組患者治療5次后，生命體征均較治療前穩(wěn)定，CK、ALT、AST、LDH、Mb 水平均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其中HVHF組較CVVH組Mb下降更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，CK、ALT、AST、LDH下降水平兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。尿量追蹤提示HVHF組較CVVH組尿量恢復率高、恢復時間短。MHD患者的尿量與殘腎功能(residual renal function，RRF)呈正相關(guān)，最大程度保護透析患者的RRF對提高此類患者的生活質(zhì)量具有重要意義。Shemin的研究顯示，即使極低水平的RRF也會降低血液透析患者的死亡率，與完全喪失RRF的患者相比，尚存一定RRF的透析患者死亡的絕對危險值可下降0.44［11］。RM時Mb可直接損害腎小管上皮細胞及堵塞腎小管，進一步損害殘余腎臟組織，減少尿量、損害RRF，故對有RRF及尿量保護需求的維持性血液透析患者，治療橫紋肌溶解癥可優(yōu)先選擇HVHF。本研究為單中心研究，樣本數(shù)量偏小，HVHF在維持性血液透析患者RM中的應用尚需更多病例資料及相關(guān)研究支持。