陳延剛，吳 偉 (徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，江蘇 徐州 221003)

血脂水平的改變和心血管意外事件的發(fā)生具有顯著的相關(guān)性，是冠心病(CHD)演變過程中的獨(dú)立影響因素，這在臨床已獲得共識(shí)［1］。國(guó)內(nèi)心血管病患者中 CHD和血脂增高(HLP)二者常并存，其誘發(fā)的心絞痛和心肌梗死嚴(yán)重危及患者的生命健康。他汀類是有效調(diào)節(jié)患者血清血脂的臨床一線藥物，對(duì)控制這類患者血脂水平，減緩疾病進(jìn)展和改善疾病轉(zhuǎn)歸具有重要意義［2］。恰當(dāng)?shù)闹委焺┝渴侨〉昧己茂熜У年P(guān)鍵，但臨床上因醫(yī)生認(rèn)知和應(yīng)用習(xí)慣不同，在使用這類藥物進(jìn)行治療時(shí)，對(duì)劑量的把握不盡一致，導(dǎo)致效果不一［3］。本文選擇在我院就診的96例患者，對(duì)其分組服用劑量不等的瑞舒伐他汀鈣所獲得的臨床資料和治療結(jié)果進(jìn)行跟蹤觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:將在我院就診的老年患者依照嚴(yán)格的CHD和HLP標(biāo)準(zhǔn)診斷，選擇96例患者作為研究對(duì)象，年齡62～80歲，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組48例，其中男32例，女16例，平均年齡(68.2±7.1)歲;試驗(yàn)組48例，男34例，女14例，平均年齡(67.8±6.9)歲。兩組患者病程分別為(6.77±1.72)年、(6.81±1.79)年，并發(fā)高血壓者數(shù)量分別為18例、16例 ;并發(fā)糖尿病者數(shù)量分別為10例、11例。兩組患者在年齡、患病時(shí)長(zhǎng)、性別、并發(fā)癥等臨床資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。全部患者均知情并配合本研究，在治療期間遵醫(yī)囑用藥，且不應(yīng)用其他可能干擾研究結(jié)果的藥物。排除干擾標(biāo)準(zhǔn):①肝腎功能異常;②近期進(jìn)行調(diào)節(jié)血脂的藥物治療;③服用該類藥物曾有不良反應(yīng)者。

1.2 治療方法:常規(guī)治療:兩組患者均給予腸溶阿司匹林、硝酸酯類、鈣拮抗劑、β－受體阻斷劑(倍他樂克)等藥物，對(duì)伴有高血壓、高血糖者對(duì)癥干預(yù)使其介于可接受范圍。研究治療:瑞舒伐他汀鈣(阿斯利康制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120005)，對(duì)照組患者用量設(shè)置為10 mg/次，1次/d，試驗(yàn)組患者用量設(shè)置為20 mg/次。囑患者飯后服用，不得漏服及自行加服其他調(diào)脂藥物，連續(xù)應(yīng)用8周，每?jī)芍芊答佉淮斡袩o用藥不適，如有轉(zhuǎn)氨酶升高(正常上限值3倍)應(yīng)停藥退出本研究。

1.3 觀察指標(biāo):每例納入觀察的患者服藥前都要進(jìn)行TG、TC、LDL－C、HDL－C血清水平的檢測(cè)，服藥8周后，再次檢測(cè)上述數(shù)據(jù)。檢測(cè)方法:患者空腹時(shí)，抽取肘靜脈血液3～5 ml，經(jīng)高速離心后取上層血清，全自動(dòng)生化分析儀依照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［4］進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果判定:顯著:TG值降幅為40%以上，或TC值降幅20%以上，或HDL－C值升高多于0.26 mmol/L;有效:TG值下降幅度在20% ～40%之間，或Tc值降幅在 10% ～20%，或 HDL－C值升高幅度0.1～0.26 mmol/L;無效:不在上述區(qū)間范圍［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()的形式表示，兩組間 TG、TC、LDL－C、HDLC數(shù)值比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全部研究對(duì)象全程接受治療，轉(zhuǎn)氨酶檢測(cè)顯示:轉(zhuǎn)氨酶升高者試驗(yàn)組5例，對(duì)照組4例，升高范圍均在研究設(shè)定以內(nèi)，且兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，沒有因此及其他因素退出本研究者。

2.2 治療前兩組患者的TG、TC、LDL－C、HDL－C檢測(cè)結(jié)果比較:差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，經(jīng)過8周治療后，與治療前比較，兩組檢測(cè)結(jié)果顯示TG、TC、LDL－C值均明顯降低，HDL－C值均升高，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);組間比較顯示，試驗(yàn)組TG、TC、LDL－C、HDL－C檢測(cè)結(jié)果與對(duì)照組各值對(duì)應(yīng)比較，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，試驗(yàn)組治療方案優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

2.3 療效統(tǒng)計(jì):試驗(yàn)組無效3例，其余為有效共45例，總有效率為93.75%，效果顯著者27例，有效者18例。對(duì)照組無效12例，其余為有效共36例，總有效率75%，效果顯著者12例，有效24例。試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，總有效率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 治療前后兩組血脂濃度一覽(，mmol/L)

表1 治療前后兩組血脂濃度一覽(，mmol/L)

注:與組內(nèi)用藥前比較，①P＜0.05;與試驗(yàn)組用藥后比較，②P＜0.05

用藥前組別 例數(shù)用藥后TG TC HDL－C LDL－C TG TC HDL－C LDL－C試驗(yàn)組 48 2.27±0.61 6.17±0.77 0.62±0.24 4.30±0.83 1.25±0.56① 4.11±0.62① 0.99±0.08① 2.11±0.46①對(duì)照組 48 2.31±0.65 6.13±0.81 0.61±0.25 4.28±0.81 1.91±0.64①② 5.22±0.63①② 0.80±0.11①② 3.05±0.61①②

3 討論

高膽固醇血癥作為誘發(fā)冠心病的重要原因，這一結(jié)論已取得業(yè)內(nèi)共識(shí)并得到流行調(diào)查學(xué)驗(yàn)證［6］。HLP主要靶向作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使原有細(xì)胞膜的通透性發(fā)生改變，從而有利于脂質(zhì)物質(zhì)進(jìn)入動(dòng)脈血管，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣變化。研究提示，通過降低血漿中TC、TG、LDL的濃度以及升高血HDL值，可以有效減緩冠脈血管粥樣變，甚至可使血管內(nèi)已經(jīng)固有的粥樣斑塊軟化消退［7］。

他汀類藥被證實(shí)能夠在降低血漿LDL和TC濃度水平以及穩(wěn)定動(dòng)脈血管內(nèi)粥樣斑塊過程中發(fā)揮重要作用［8］。臨床上一度普遍應(yīng)用的藥物是阿托伐他汀鈣，而瑞舒伐他汀鈣是近階段臨床較為推崇的一線抗脂藥物。藥理作用實(shí)質(zhì)為肝高度選擇性，并且相對(duì)親水性的羥甲基戊二酰輔酶(HMG－CoA)還原酶抑制劑，使其能與該還原酶的活性點(diǎn)位緊密結(jié)合，從而顯著降低血漿TC、TG及升高HDL－C，肝細(xì)胞膜上廣泛存在的低密度脂蛋白受體因受其刺激而興奮，進(jìn)而細(xì)胞表面受體數(shù)目得以提升，致LDL被吸收或分解代謝，最終肝臟中VLDL的合成被較大限度的抑制［9］。另外其在保護(hù)血管內(nèi)皮功能，改善動(dòng)脈彈性的效能方面是目前已知他汀類藥物中最強(qiáng)的，在對(duì)抗動(dòng)脈血管內(nèi)斑塊形成以及使固有斑塊軟化中發(fā)揮重要作用，改變巨噬細(xì)胞中膽固醇脂的數(shù)量，使其堆積壓被限制，顯著抑制平滑肌細(xì)胞的快速增殖及轉(zhuǎn)移，從而影響血栓形成［10］，Muir KW等的研究也佐證該藥對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用，進(jìn)而改善內(nèi)皮功能，抑制AS形成［11］。

瑞舒伐他汀鈣具有較強(qiáng)的調(diào)脂能力，尤其是LDL－C值變化引人關(guān)注，平均可使其下降46%，超過目前所有的調(diào)脂藥物。國(guó)外有學(xué)者針對(duì)臨床不同階段的高血脂患者進(jìn)行瑞舒伐他汀鈣治療，劑量為10 mg/d，持續(xù)用藥12周后，血LDL－C、TC、載脂蛋白 B、TG分別下降 45.6%、33.2%、40.3%、22.8%，而血漿HDL－C以及載脂蛋白A1則分別升高6.6%、12.5%［12］。ASTEROID治療方案較為激進(jìn)，采用瑞舒伐他汀鈣40 mg/d的方案，結(jié)果顯示冠脈粥樣斑塊被逆轉(zhuǎn)，使冠狀動(dòng)脈粥樣變的進(jìn)程延緩［13］。為了探討合適的量效關(guān)系，本研究采用了常規(guī)劑量的10 mg/d和相對(duì)大劑量的20 mg/d對(duì)CHD合并HLP患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示服用劑量為20 mg/d患者的降脂總有效率為93.75%，高于劑量10 mg/d患者的75.00%，降脂效果更顯著。揭示一定范圍內(nèi)應(yīng)用較大劑量治療似有一定臨床優(yōu)勢(shì)且不增加轉(zhuǎn)氨酶增高等不良反應(yīng)。而Wiviott SD等學(xué)者的研究證實(shí)大劑量應(yīng)用瑞舒伐他汀鈣是安全有效的［14］。在他汀類別藥里，該藥在血中終末半衰期最長(zhǎng)，細(xì)胞色素P450酶對(duì)其代謝程度較輕，與其他類別藥物產(chǎn)生相互作用的幾率較低，臨床應(yīng)用安全度較高［15］。

CHD合并HLP患者口服瑞舒伐他汀鈣20 mg/d，降脂效果顯著、平穩(wěn)，不良反應(yīng)及肝損害輕。但由于本研究對(duì)患者觀察時(shí)間只有8周，所選樣本數(shù)量也較少，是否有普遍性以及推廣應(yīng)用價(jià)值還需臨床進(jìn)一步觀察，但無論如何，本研究方法不失為一種可以考慮的治療方案。