邵玉鳳，任力杰，韓漫夫，陳 婷 (深圳市第二人民醫(yī)院，深圳大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 深圳 518035)

隨著人口老齡化的加速及腦血管疾病危險(xiǎn)因素的高發(fā)，腦小血管病(Cerebral small vascular disease，CSVD)日益增多。同時(shí)，隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的普及和廣泛應(yīng)用，大量的 CSVD被識(shí)別和發(fā)現(xiàn)。臨床上筆者觀察到腦小血管病患者中老年抑郁癥的發(fā)病率更高，本文旨在明確兩者之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2015年6月～2017年7月在我院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院治療的老年腦小血管病患者60例，排除既往曾診斷雙相情感障礙或抑郁癥者，曾診斷為腦梗死、帕金森病、帕金森綜合征或癡呆等器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。60例患者中，男33例，女27例，年齡60～75歲，平均(63.8±6.5)歲。合并高血壓30例，糖尿病14例，高脂血癥17例。60例患者按照CCMI－3老年抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)分為老年抑郁癥組(DS組)24例和無抑郁癥組(NDS組)36例。

1.2 方法

1.2.1 抑郁評分:采用老年抑郁量表(GDS，30項(xiàng))進(jìn)行評分，篩查老年抑郁癥患者:正常:0～10分;輕度抑郁:11～20分;中重度抑郁:21～30分。

1.2.2 DTI成像:西門子1.5TMR核磁成像，常規(guī)軸位T1加權(quán)像，T2加權(quán)像，F(xiàn)LAIR像及SWI，采用SENSE技術(shù)的DTI成像，TE 88 ms，TR 4 900 ms;層厚 4 mm，間距 1.2 mm，采用MIPAV軟件手工ROI法計(jì)算FA值，部位包括雙側(cè)額葉、顳葉、頂葉、枕葉、內(nèi)囊、放射冠等部位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例和百分比［例(%)］表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較:兩組高血壓及糖尿病病史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組年齡、性別、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、心房纖顫、冠心病、吸煙等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 兩組MRI影像學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)比較:與NDS組比較，DS組腦白質(zhì)病變(WMLs)評分、腦微出血(CMBs)病灶數(shù)目和腔隙性腦梗死(LI)病灶總數(shù)多于NDS組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組一般情況比較()

表1 兩組一般情況比較()

項(xiàng)目 DS組(n=24)NDS組(n=36) P值性別(男/女，例)13/11 20/16 0.231年齡(，歲) 65.7±7.5 63.8±8.3 0.520高血壓［例(%)］ 14(58.3) 16(44.4) ＜0.05糖尿?。劾?%)］ 7(29.2) 7(19.4) ＜0.05高脂血癥［例(%)］ 7(29.2) 10(27.8) 0.423高同型半胱氨酸血癥［例(%)］ 6(25.0) 10(27.8) 0.354心房纖顫［例(%)］ 1(4.2) 1(2.8) 0.324冠心?。劾?%)］ 2(8.3) 3(8.3) 0.587吸煙［例(%)］ 6(25.0) 8(22.2)0.601

表2 兩組MRI影像學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)比較

表3 兩組不同部位FA值的對照分析()

表3 兩組不同部位FA值的對照分析()

部位 DS組 NDS組 P值0.336±0.052 0.448±0.062 ＜0.05右側(cè)額葉 0.342±0.047 0.451±0.056 ＜0.05左側(cè)顳葉 0.354±0.058 0.469±0.067 ＜0.05右側(cè)顳葉 0.347±0.050 0.467±0.059 ＜0.05左側(cè)頂葉 0.387±0.061 0.408±0.076 0.251右側(cè)頂葉 0.402±0.054 0.395±0.071 0.402左側(cè)枕葉 0.397±0.070 0.393±0.058 0.780右側(cè)枕葉 0.391±0.052 0.401±0.080 0.227左側(cè)內(nèi)囊 0.475±0.101 0.502±0.144 0.301右側(cè)內(nèi)囊 0.495±0.097 0.489±0.098 0.695左側(cè)放射冠 0.402±0.104 0.411±0.094 0.714右側(cè)放射冠左側(cè)額葉0.399±0.087 0.392±0.062 0.358

2.3 兩組不同部位FA值比較:與NDS組比較，DS組額顳葉腦白質(zhì)FA值較NDS組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組雙側(cè)頂葉、枕葉、放射冠和內(nèi)囊部位的FA值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

3 討論

隨著人口老齡化的加速和腦血管疾病的危險(xiǎn)因素的高發(fā)，腦小血管病(CSVD)日益增多。同時(shí)，隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的普及和廣泛應(yīng)用，大量的CSVD被識(shí)別和發(fā)現(xiàn)。腦小血管病腦組織的病理改變?yōu)?腦白質(zhì)病變和皮質(zhì)下腦小腔隙灶、腦微出血、血管周圍間隙擴(kuò)大。腦小血管病由于損傷部位較局限，臨床癥狀較緩慢和隱匿，使之在臨床上沒有得到足夠重視。以往人們關(guān)注于運(yùn)動(dòng)與感覺障礙為主的腦血管疾病，而對無臨床障礙表現(xiàn)的冠之為“靜息灶”(silent)，認(rèn)為沒有臨床意義，導(dǎo)致很多臨床醫(yī)生沒有腦小血管病變的概念，不了解其常見癥狀，難以正確區(qū)分腦小血管病與傳統(tǒng)腦梗死，使得大量無癥狀腦梗死、腦白質(zhì)病變等被誤診甚至誤治。近十多年來對老年人群廣泛重復(fù)出現(xiàn)的諸如認(rèn)知、情感障礙及行走步態(tài)欠穩(wěn)無從溯源，由此關(guān)注以前忽略的小血管慢性低灌注病灶，審視后發(fā)現(xiàn)腦小血管病變引起的一系列腦衰老表現(xiàn)，開始揭示腦小血管病變引起的認(rèn)知功能障礙［1］。

老年抑郁癥(LLD)突出表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性阻滯、注意力不集中及興趣缺失［2－4］。SVD患者尤其是 WMLs患者，可表現(xiàn)為抑郁［5－7］。Nebes等認(rèn)為 LLD 僅與 WMLs體積有關(guān)，與LI無關(guān)［8］，然而，Grool等發(fā)現(xiàn)腦深部白質(zhì)走行區(qū)的 LI、WMLs均能導(dǎo)致LLD［9］;SVD導(dǎo)致 LLD的機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為可能有以下3種機(jī)制:①Alexopoulos等提出“血管性抑郁假說”，認(rèn)為SVD通過破壞前額區(qū)的情感調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)或其調(diào)節(jié)通路導(dǎo)致LLD［10］;②Fu等研究發(fā)現(xiàn) SVD患者左側(cè)額下回萎縮(與老年人情緒調(diào)節(jié)相關(guān))可能參與了LLD的發(fā)生［11］;③van Uden等認(rèn)為SVD患者左側(cè)杏仁核體積縮小也可與LLD的發(fā)生有關(guān)，可能系杏仁核參與人類情緒調(diào)節(jié)過程［12］。

彌散張量成像(DTI)，是一種描述大腦結(jié)構(gòu)的新方法，目前DTI是活體顯示神經(jīng)纖維束軌跡的唯一方法，其FA圖像可以顯示大腦白質(zhì)纖維的結(jié)構(gòu)和各向異性特征，如顯示放射冠、內(nèi)囊、胼胝體等結(jié)構(gòu)。

本研究對腦小血管病患者按照CCMI－3老年抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查分組，發(fā)現(xiàn)存在抑郁癥(DS組)患者占40%(24/60)，明顯高于一般老年人抑郁癥的發(fā)病率(10% ～20%)，DS組與NDS組比較，在常見腦血管病的危險(xiǎn)因素方面，兩者在高血壓、糖尿病病史方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。DS組腦白質(zhì)病變(WMLs)評分、腦微出血(CMBs)病灶數(shù)目和腔隙性腦梗死(LI)病灶總數(shù)多于NDS組，額顳葉腦白質(zhì)FA值較NDS組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。該研究發(fā)現(xiàn)，腦小血管病的嚴(yán)重程度和老年抑郁癥存在相關(guān)性，其發(fā)病可能的解剖學(xué)機(jī)制是，破壞了與情感活動(dòng)相關(guān)的額葉及顳葉腦區(qū)皮層下纖維束的完整性。