(廣西省梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州 543001)

慢性化膿性中耳炎是發(fā)生在中耳骨膜、黏膜以及深達骨質的慢性化膿性炎癥，患者常表現為聽力下降、鼓膜穿孔及間斷或持續(xù)性流膿等[1]。臨床對于慢性化膿性中耳炎的治療需要采取標本兼治的原則，一方面找到患耳發(fā)病原因，另一方面需要對患者的聽力進行恢復。臨床研究顯示[2-3]，患者聽力下降的原因可能是聽骨鏈出現中斷或者固定。鼓室成形術也是近年來較常應用于慢性化膿性中耳炎修復治療的手術方法。對慢性化膿性中耳炎患者治療過程中，對聽骨鏈進行修復，從而實現聽骨鏈重建，是鼓室成型的重要部分。但是，在對聽骨鏈重建過程中材料的選擇方面，臨床中仍存在較多爭議[4-5]。鈦質人工聽骨在應用過程中，具有組織相容性好、耐用性好，且質量小，固定較為牢固的特點，是近年來臨床中應用較為廣泛的一種修復材料。目前對鈦人工聽骨在治療過程中患者的聽力改變及預后狀況的研究尚不明確[6]。

本研究采用鈦人工聽骨對患者進行治療，深入研究鈦人工聽骨在慢性化膿性中耳炎鼓室成形術治療中的效果，及治療后患者的聽力改善和預后狀況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月-2015年6月就診的40例慢性化膿性中耳炎患者，均為單側耳慢性化膿性中耳炎患者。整個研究均在患者知情同意下進行，并且經過廣西梧州市工人醫(yī)院倫理委員會的批準認可。隨機單盲取法分為兩組，每組20例。觀察組年齡21～55歲，平均(43.56±10.42)歲；病程為7個月～13年，平均(5.76±2.54)年；其中左耳11例，右耳9例；患者在入院后均進行CT檢查確診為慢性化膿性中耳炎患者或者膽脂瘤型中耳炎；單純型患者9例，膽脂瘤型中耳炎患者8例，骨瘍型中耳炎患者3例。對照組年齡20～56歲，平均(42.76±9.42)歲；病程為8個月～12年，平均(5.06±2.36)年；其中左耳10例，右耳10例；患者在入院后均進行CT檢查確診為慢性化膿性中耳炎患者或者膽脂瘤型中耳炎；單純型患者7例，膽脂瘤型中耳炎患者11例，骨瘍型中耳炎患者2例。耳內鏡下表現見圖1～3。

圖1 慢性化膿性中耳炎特征表現

圖2 膽脂瘤型中耳炎特征表現

圖3 骨瘍型中耳炎特征表現

1.2 方法

40例慢性化膿性中耳炎患者均行全身麻醉下手術，取側臥位，患耳朝上。對照組給予鼓室成形術治療，耳后做肌骨膜瓣，據耳道內切口觀察內耳等情況，清除病灶，若鐙骨周圍組織有病灶影響鐙骨的活動，需對鐙骨部位進行清理，確保在清理后可見底板可以進行活動。所有患者均采用夾層法對鼓膜進行修補，對殘邊的少量皮膚進行清理，采用顳筋膜在鼓環(huán)上進行修復。對單純慢性化膿性中耳炎患者，采用一型的鼓室成形術治療，不切除患耳的乳突部分，術中保留外耳道部分的皮膚和鼓膜的鱗狀上皮的連接性，經外耳道的后壁，開放面神經隱窩，磨薄外耳道后壁，使之呈貝殼形狀，并且對砧骨及錘骨頭的部位進行清除，確保患耳引流過程中的通暢，與此同時，選取大小合適的贗復膜對鼓膜進行修復。對于膽脂瘤型中耳炎患者，采用開放式的鼓室成形術。乳突完全切除，將面神經隱窩部位進行完全的骨質磨除，內部的骨鼓環(huán)磨薄，外部則磨薄至面神經的骨管，下部到達下鼓室的底部，將病變雜質完全清除。觀察組給予鼓室成形術聯合鈦人工聽骨術。術前，行CT檢查對患耳股室內軟組織情況進行掃描。耳后做肌骨膜瓣，乳突輪廓化，磨低面神經嵴，視鐙骨情況植入美國Medtonic Xomed公司生產的鈦人工聽骨，使人工聽骨處于鼓膜與卵圓窗間，重建聽骨鏈，使聲音通過人工聽骨從外耳傳到內耳。兩組術后，采用適量的明膠填塞術腔，采用碘仿紗條進行填塞，并給予患者常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標

兩組患者均于手術前及出院時，在言語頻率0.5、1.0和2.0kHz下，采用純音測聽方式檢測患者的骨導聽力、氣導聽力及氣骨導差情況，并對患者聽力改善、氣骨導差改善情況進行評估，對患者術后并發(fā)癥進行調查分析。聽力改善及氣骨導差改善的評估方法為:以術后氣導聽力降低10dB以上為有效，氣骨導差評價有效是指患者術后氣骨導差≥11 dB以上，以及降低15 dB以上即為有效[7]。術后2、6、12及24個月，分別在0.5、1.0和2.0 kHz對患者的骨導聽力、氣導聽力及氣骨導差進行檢測和分析。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以均數±標準差表示(±s)，組內比較t檢驗，多組多時間比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料以例數(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間骨導聽力比較

兩組術后2、6、12及24個月的骨導聽力比較，采用重復測量設計的方差分析，結果:①不同時間的骨導聽力比較無差異(F=0.073，P=0.930)；②兩組的骨導聽力比較無差異(F=0.011，P=0.989)；③兩組的骨導聽力變化趨勢比較無差異(F=0.068，P=0.935)。見表1。

2.2 兩組不同時間氣導聽力比較

兩組術后2、6、12及24個月的氣導聽力比較，采用重復測量設計的方差分析，結果:①不同時間的氣導聽力比較有差異(F=8.198，P=0.001)；②兩組的氣導聽力比較有差異(F=10.745，P=0.000)；③兩組的氣導聽力變化趨勢比較有差異(F=4.465，P=0.016)。見表2。

2.3 兩組不同時間氣骨導差比較

兩組術后2、6、12及24個月的氣骨導差比較，采用重復測量設計的方差分析，結果:①不同時間的氣骨導差比較有差異(F=9.340，P=0.000)；②兩組的氣骨導差比較有差異(F=11.259，P=0.000)；③兩組的氣骨導差變化趨勢比較有差異(F=11.183，P=0.000)。見表3。

2.4 兩組手術前后聽力狀況比較

出院時，觀察組氣導聽力及氣骨導差與術前及對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，觀察組均低于術前及對照組；兩組手術前后及同期骨導聽力對比，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表1 兩組不同時間骨導聽力比較 (n =20，dB，±s)

表1 兩組不同時間骨導聽力比較 (n =20，dB，±s)

組別術前術后2個月術后6個月術后12個月術后24個月觀察組0.5 kHz28.12±11.3628.39±12.1228.91±15.0127.14±17.1527.15±14.37 1.0 kHz27.33±11.2527.31±13.3227.35±14.9226.45±17.3127.22±16.18 2.0 kHz27.27±11.0226.35±13.0126.48±13.7225.37±16.4326.57±15.33均值28.14±13.4328.03±13.2127.83±14.0227.56±16.2127.18±15.21對照組0.5 kHz28.05±12.1028.24±12.3828.35±12.1427.86±15.8227.25±14.68 1.0 kHz27.25±12.1627.28±11.4627.29±11.5927.06±15.3726.86±15.92 2.0 kHz27.05±12.1227.06±12.1326.55±12.8626.82±13.1526.05±15.33均值27.69±14.6627.52±14.2227.62±15.3527.23±13.6427.20±15.53

2.5 兩組術后聽力改善及氣骨導差比較

出院時觀察組聽力改善有效率為85.00%，氣骨導差改善有效率為75.00%，對照組聽力改善有效率為55.00%，氣骨導差改善有效率為50.00%，兩組比較，差異有統計學意義(χ2=4.286和3.956，P=0.038和0.047)，觀察組高于對照組。見表5。

2.6 手術前后鼓膜生長情況比較

通過觀察典型病例分析發(fā)現，兩組術后1個月，應用耳內鏡對對耳內贗復膜的生長情況進行分析，發(fā)現贗復膜上產生少量分泌物，產生豐富的血管，贗復膜活動度較低；術后2個月，患者的贗復膜基本完成塑性，可以在一定程度上辨別鼓膜的形態(tài)，且有良好的順應性。

2.7 術后并發(fā)癥情況比較

術后2個月，觀察組1例發(fā)生聽骨脫出，且伴有感染。對照組3例伴有感染，兩組均未出現膽脂瘤的復發(fā)，未發(fā)生鼓膜的再穿孔。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統計學意義(χ2=1.111，P=0.292)。

表2 兩組不同時間氣導聽力比較 (n =20，dB，±s)

表2 兩組不同時間氣導聽力比較 (n =20，dB，±s)

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表3 兩組不同時間氣骨導差比較 (n =20，dB，±s)

表3 兩組不同時間氣骨導差比較 (n =20，dB，±s)

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表4 兩組手術前后聽力狀況分析 (n =20，dB，±s)

表4 兩組手術前后聽力狀況分析 (n =20，dB，±s)

骨導聽力氣導聽力氣骨導差術前出院時術前出院時術前出院時觀察組28.14±13.4327.18±15.2165.24±17.7343.37±18.0234.65±11.2317.82±6.53對照組28.06±9.6427.25±9.6464.28±10.2952.27±11.4633.82±10.3723.49±9.88 t值0.0220.0170.2091.8640.2432.141 P值0.4910.4930.4180.0350.4050.019組別

表5 兩組術后聽力改善及氣骨導差比較 例(%)

3 討論

慢性化膿性中耳炎發(fā)生于中耳的黏膜、鼓膜或者深達骨質的慢性化膿性炎癥，目前該病在耳鼻喉科較為常見?；颊弑憩F為耳部間斷性或者持續(xù)性的流膿、聽力下降、鼓膜穿孔等，病情嚴重的患者會發(fā)生各種顱內和顱外的并發(fā)癥。根據慢性化膿性中耳炎的分型特點，臨床中對于患者的處理原則、診療方式及預后狀況也存在不同。臨床中單純的乳突切除術是將鼓竇及乳突部位進行磨開，對鼓竇、鼓竇入口及乳突氣房等部位的病變組織進行徹底清除，從而使得中耳內的病變得到充分的引流。經典的乳突根治術將中耳乳突內的病變組織進行徹底清除，對外耳道后上壁進行切除，從而使得鼓竇、鼓室、乳突腔和外耳道形成一個向外開放的永久空腔。改良乳突根治術又稱Bondy式手術，指切除外耳道后壁、開放乳突、鼓竇，但保留鼓室及咽鼓管的黏膜，對鼓膜及聽骨鏈不予處理。本術式適用于上鼓室膽脂瘤，特別是硬化型乳突膽脂瘤沿著聽骨鏈的外側向后發(fā)展。病變未侵及中鼓室，且聽骨鏈完整者。

隨著耳鼻喉科顯微外科手術技術的發(fā)展和進步，對慢性化膿性中耳炎患者，常采用鼓室成形手術進行治療。創(chuàng)傷小，且可根治病因，從而提高患者的聽力。慢性化膿性中耳炎患者常會不同程度的傳導性或者混合性的聽力損失，臨床研究中發(fā)現患者聽力下降的發(fā)生可能與聽骨鏈的破壞、鼓膜穿孔的大小等因素有關[8-9]。目前，臨床中主要采用鼓室成形術對患者進行手術治療，通過鼓室修復實現對患者聽力的改善。相關文獻顯示[10]，慢性化膿性中耳炎患者中，約有60%以上的患者存在著聽骨鏈的斷裂和損傷。對慢性化膿性中耳炎患者治療過程中，應注重對聽骨鏈進行修復，從而實現聽骨鏈重建，是鼓室成型的重要部分[11]。但是在對聽骨鏈重建過程中材料的選擇方面，臨床中仍存在較多爭議。常用的材料包括有骨水泥、金屬、骨與軟骨等[12-13]。采用自體聽骨重塑可進行聽骨鏈的重建，但慢性化膿性中耳炎患者常伴隨著錘骨頭、砧骨的病變，存在微小病灶，因此較易術后復發(fā)[14]。且自體聽骨的聲導能力也較差，如出現游離骨質還較易發(fā)生局部的壞死。因此，對替代材料的發(fā)掘成為臨床研究的重點，近年來，隨著研究的進一步深入，多采用鈦質的人工聽骨進行替代治療。在治療過程中，鈦質人工材料與人體的生物相容性較好，耐久性能也較佳，成為臨床較為常用的材料[15]。此外，在實際應用過程中，發(fā)現鈦質人工聽骨的重塑性和聲道性能均較佳，這就確保了聽骨鏈重建后患者的聽力恢復。因此，臨床中需選取合適的材料對聽骨鏈進行修復，從而維持鼓膜到前庭窗之間的聲音傳導。鈦人工聽骨以其較好的組織相容性、穩(wěn)定性、可塑性較高的特點，可作為聽骨鏈修復的材料。

本研究為進一步深入研究鈦人工聽骨在應用過程中的療效及具體治療的操作和機制，結合純音聽力測試分別對氣導聽力和骨導聽力進行測定和分析，最終發(fā)現，鈦人工聽骨在慢性化膿性中耳炎患者手術聽骨鏈修復中具有較好的效果，可改善患者的聽力狀況。國內外學者[16-18]均在對慢性化膿性中耳炎患者治療中嘗試采用鈦質材料進行聽骨的重建，一方面體現了較好的組織相容性和耐受性，另一方面也體現出較好的聲導性能。本研究存在一定缺陷，未對鼓膜穿孔進行分組，且研究對象偏少，有待于擴大研究范圍，增加研究對象進一步研究。

綜上所述，鈦人工聽骨對慢性化膿性中耳炎進行治療，可改善患者的聽力狀況，治療臨床療效高，安全性好，值得廣泛推廣應用。