劉瑤琴 朱經平 黃春忠 劉文養(yǎng) 彭思進

椎管內麻醉是通過在椎管的蛛網(wǎng)膜下隙或硬脊膜外腔注入麻醉藥, 使部分脊神經傳導功能發(fā)生可逆性阻滯, 從而達到麻醉效果的方法。目前廣泛應用于臨床下腹部短小手術,下肢手術, 肛門手術麻醉［1］。常用的椎管內穿刺方法是麻醉醫(yī)師根據(jù)已經掌握的解剖知識和操作常規(guī)進行盲穿, 臨床經驗豐富的操作者也無法百分百避免并發(fā)癥的發(fā)生。對于解剖定位困難的老年患者, 穿刺失敗率明顯增高。超聲顯像技術能直觀顯示椎管內的解剖結構, 作為一種可視化技術使得椎管內麻醉能更安全準確地實施［2,3］。本文應用超聲顯像輔助老年患者進行椎管內麻醉, 取得較好效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月～2017年12月河源市人民醫(yī)院收治的40例采用椎管內麻醉實施下肢手術的老年患者, 隨機分為傳統(tǒng)解剖定位組和超聲輔助定位組, 每組20例。納入標準：①年齡≥65歲；②同意參與本研究且者均簽署知情同意書；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)健康狀況分級Ⅱ～Ⅲ級；④擬行腰硬聯(lián)合麻醉。排除標準：①患有腦脊膜炎、脊髓前角灰白質炎、顱內壓增高等中樞神經系統(tǒng)疾??；②昏迷或休克；③存在感染或膿毒癥；④脊柱創(chuàng)傷或腰背部手術史。

1.2 方法 傳統(tǒng)解剖定位組：取左側或右側臥位, 兩手抱膝,頭盡量向胸部屈曲, 下肢骨折患者在不影響患者患肢的前提下, 選擇合適體位, 盡量雙膝靠近胸腹部, 使棘突間隙張開。下肢手術選擇在L3～4作為穿刺點。消毒皮膚, 覆蓋消毒巾,穿刺方法選用正中入路, 局部浸潤麻醉后, 開始穿刺。椎管內穿刺路徑為皮膚→皮下→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔→蛛網(wǎng)膜下腔。拔出針芯有腦脊液流出便可注入局麻藥。

超聲輔助定位組：取側臥位, 背部與手術臺的邊緣平齊,兩手抱膝, 脊椎盡量彎曲, 下肢骨折患者體位與傳統(tǒng)解剖定位相同。采用2～5 MHz超聲凸陣探頭, 中線旁開2～3 cm, 沿縱向掃描, 確定L5和S10。置探頭然后向頭側掃描確定L4～5、L3～4、L2～3、L1～2間隙水平 , 并將各個間隙中點標記于皮膚。選定合適間隙水平后, 90° 轉動探頭, 進行橫向面掃描, 測量硬膜外腔深度和掃描角度, 并將間隙中點標記于皮膚。將標記點連接起來, 交點就是穿刺點。然后按掃描角度穿刺。

1.3 觀察指標 比較兩組患者穿刺過程中的定位時間、穿刺時間、操作時間、穿刺總耗時和平均穿刺次數(shù)、調整穿刺針方向次數(shù)、硬膜外穿刺針深度等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者穿刺成功耗時比較 超聲輔助定位組患者定位時間、穿刺時間、操作時間及穿刺總耗時明顯短于傳統(tǒng)解剖定位組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者穿刺成功耗時比較( ±s, min)

表1 兩組患者穿刺成功耗時比較( ±s, min)

注：與傳統(tǒng)解剖定位組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 定位時間 穿刺時間 操作時間 穿刺總耗時超聲輔助定位組 20 2.82±0.26a 2.56±1.22a 6.98±2.05a 11.14±3.72a傳統(tǒng)解剖定位組 20 0.46±0.08 4.37±2.03 8.95±3.26 13.98±3.59 t 38.798 3.418 2.288 2.457 P 0.000 0.002 0.029 0.018

2.2 兩組患者穿刺情況比較 超聲輔助定位組患者平均穿刺次數(shù)和調整穿刺針方向次數(shù)明顯少于傳統(tǒng)解剖定位組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者穿刺成功次數(shù)分布比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.460, P＜0.05)。超聲輔助定位組一次穿刺成功率65.0%明顯高于傳統(tǒng)解剖定位組的30.0%, 差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.912, P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者穿刺情況比較( ±s, n)

表2 兩組患者穿刺情況比較( ±s, n)

注：與傳統(tǒng)解剖定位組比較, aP＜0.05

穿刺次數(shù)分布1次 2次 3次 ≥4次超聲輔助定位組 20 51.09±3.45 3.31±0.87a 1.32±0.25a 13a 5 2 0傳統(tǒng)解剖定位組 20 52.76±3.55 5.48±1.03 2.21±0.41 6 2 8 4 t/χ2 1.509 7.198 8.289 11.460 P 0.140 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 硬膜外穿刺針深度(mm)調整穿刺針方向次數(shù)(次)平均穿刺次數(shù)(次)

3 討論

目前通過觸診體表標志的盲穿法是臨床上椎管內麻醉的常用穿刺方法, 由于個體解剖結構的差異或病變和操作者主觀感覺的不準確性, 常因穿刺次數(shù)增加造成患者疼痛和不適,甚至引起嚴重的并發(fā)癥。對于老年患者, 棘突間隙定位較困難［4,5］。因為年齡相關的脊柱退行性改變往往引起解剖標志缺失、模糊甚至變形, 明顯增加操作者的難度。此外, 韌帶鈣化、脊柱彎曲變形、關節(jié)強直攣縮、椎間孔狹窄、閉鎖推前動脈硬化等解剖結構改變也與老年患者解剖定位困難, 穿刺失敗率高息息相關［6］。

超聲顯影應用于引導椎管內麻醉是近年臨床開始探索的輔助新技術, 目前在小兒、嬰兒、孕婦、老年、脊柱側彎患者中均比傳統(tǒng)穿刺法具有明顯的優(yōu)勢。超聲介導的椎管內麻醉具有以下優(yōu)勢：通過超聲可以預判穿刺的困難程度, 麻醉醫(yī)師可適當調整穿刺方式, 從而減少患者不必要的損傷；超聲能提高尋找恰當穿刺點的準確性, 準確率能高達70%, 對于超重、肥胖、孕婦、兒童的準確性也明顯提高, 對增加麻醉醫(yī)師的操作信心有顯著效果；超聲作為一種可視化技術,可有效指導穿刺方向和角度, 預估穿刺深度, 判斷藥液擴散方向, 提高穿刺的精確性和有效性。此外, 優(yōu)化穿刺針定位方向和減少試穿次數(shù)能減少穿刺相關并發(fā)癥的發(fā)生, 降低神經、脊髓損傷幾率, 提高椎管內麻醉的安全性和舒適性［7］。本研究結果顯示, 超聲輔助定位組患者定位時間、穿刺時間、操作時間及穿刺總耗時明顯短于傳統(tǒng)解剖定位組, 平均穿刺次數(shù)和調整穿刺針方向次數(shù)明顯少于傳統(tǒng)解剖定位組,一次穿刺成功率明顯高于傳統(tǒng)解剖定位組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。但超聲應用于椎管內麻醉也存在一定的局限性。購買超聲儀并對其進行維護成本較高, 超聲技術應用于椎管內麻醉的學習應用曲線還沒有被描述及得到認可, 延緩超聲在椎管內麻醉中的廣泛應用。脊柱復雜的解剖結構限制了其應用, 在腰部脊柱區(qū)域的應用擁有更多局限性, 在聲窗或可觀察范圍狹小的情況下, 同步地穿刺與成像在技術上存在較大的困難［8］。

綜上所述, 超聲顯像在輔助老年患者椎管內麻醉中具有明顯的臨床優(yōu)勢, 可作為評估工具為臨床工作者提供諸多信息, 為制定臨床決策提供依據(jù)。