韓璐

你的身體里，或許正在醞釀癌細(xì)胞。

癌癥發(fā)病最重要的因素其實(shí)是年齡，隨著人口老齡化程度的增加，癌癥的發(fā)病率必然走高，其次是基因突變、環(huán)境、抽煙、生活習(xí)慣等變量相加。

2018年2月，國(guó)家癌癥中心發(fā)布最新一期中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析報(bào)告，估計(jì)2014年全國(guó)新發(fā)惡性腫瘤病例約380.4萬(wàn)例，死亡病例229.6萬(wàn)例。也就是說(shuō)，平均每1分鐘，就有7人被確診為癌癥，4人因癌癥死亡。

同月，北京健康管理協(xié)會(huì)組織多名腫瘤及體檢專家撰寫(xiě)的《防癌體檢規(guī)范專家共識(shí)》正式出臺(tái)，成為國(guó)內(nèi)首個(gè)有關(guān)防癌體檢的規(guī)范性文件。對(duì)待癌癥，抗擊的共識(shí)正從治療向前推演到早期篩查。

“從上世紀(jì)60年代開(kāi)始，醫(yī)學(xué)界就呼吁癌癥早篩早診理念的重要性，大家都知道早期介入對(duì)于后期治愈率與生存率有莫大好處，可推進(jìn)始終緩慢?！苯衲?月，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化道腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師張曉東被任命為北京新里程腫瘤醫(yī)院癌篩中心主任，負(fù)責(zé)癌篩中心的日常管理。

作為一名臨床醫(yī)生，在張曉東數(shù)十年的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)里，沒(méi)有見(jiàn)過(guò)幾個(gè)早期癌癥，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)清一色是中晚期，甚至晚期居多，“無(wú)論花了多少錢、醫(yī)生費(fèi)了多大力，病人受了多少罪，治愈率都非常低。而早癌的治愈率，基本可以達(dá)到95%以上。”張曉東說(shuō)，長(zhǎng)期以來(lái)，中晚期癌癥的治療消耗著醫(yī)生、社會(huì)、患者大量的精力與資源。

天秤的兩端，一邊是不斷向上攀爬的癌癥發(fā)病率與死亡率，一邊是有限的社會(huì)資源，前端已經(jīng)在逐漸傾斜，癌癥早期篩查能否成為后者有力的砝碼？

變量因子

癌癥治療的成與敗，很多時(shí)候不是簡(jiǎn)單地選擇治療方法，而是在所有好的、壞的可能性之間做出判斷與權(quán)衡。有效性、治愈率、生存期、后遺癥、并發(fā)癥，這些概率組合最終會(huì)指向一個(gè)公式結(jié)果。

癌癥早篩與早診便是這個(gè)公式里，最重要的影響變量因子。能多早發(fā)現(xiàn)？可以多快介入？

今年28歲的黃志，從工作開(kāi)始，每年都會(huì)給自己安排體檢，重要的影像學(xué)資料，再掛專家門診進(jìn)行查看和解讀。兩年前，胸部CT發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)，在三甲醫(yī)院?？齐S訪一年后，醫(yī)生為其選擇了手術(shù)切除。當(dāng)時(shí)活體切片檢驗(yàn)結(jié)果，是微浸潤(rùn)肺腺癌和原位癌。原位癌就是指癌細(xì)胞只出現(xiàn)在上皮層內(nèi)，還未破壞基底膜，或侵入其下的間質(zhì)或真皮組織，也還沒(méi)有發(fā)生浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以原位癌也被稱為“浸潤(rùn)前癌”或“0期癌”。

癌癥的早期發(fā)現(xiàn)，最理想的就是發(fā)現(xiàn)原位癌，這時(shí)治療效果極佳，不少治愈率都可以達(dá)到90%以上。

黃志無(wú)疑是早篩、早診的受益者。只是在中國(guó)，這樣的幸運(yùn)兒還不夠多。

馬辰凱，2014年交大醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后來(lái)到澳大利亞墨爾本，加入皇家墨爾本醫(yī)院（Royal Melbourne Hospital）以及維州腫瘤綜合中心（Victoria Comprehensive Cancer Center）癌癥中心的研究院，主攻癌癥與腫瘤遺傳學(xué)研究。

馬辰凱選擇澳大利亞的原因很簡(jiǎn)單，因?yàn)檫@里是全球癌癥治愈率最高的國(guó)度，多項(xiàng)單癌種的5年存活率都位居全球前三，同時(shí)多項(xiàng)抗癌突破都在這里誕生，有效遏制了HPV感染的宮頸癌疫苗，也是在澳大利亞發(fā)明的。

在澳大利亞，癌癥是個(gè)極為龐大的產(chǎn)業(yè)，篩查則是產(chǎn)業(yè)的第一道門。

馬辰凱告訴《21CBR》記者，澳大利亞的整個(gè)篩查體系建設(shè)得比較完善?！耙阅珷柋緸槔?，癌癥篩查的宣傳與普及幾乎隨處可見(jiàn)，在火車站（類似國(guó)內(nèi)地鐵站）的大型廣告牌上，會(huì)有顯著的公益宣傳，告訴大家為什么要去做早期篩查，以及如何進(jìn)行。”

澳大利亞維多利亞州（下稱“維州”）醫(yī)療技術(shù)和制藥部門的相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受記者采訪時(shí)介紹，宮頸癌、乳腺癌以及腸癌這三類疾病，均是從國(guó)家層面組織的篩查項(xiàng)目，給出指導(dǎo)規(guī)范，并為特定人群的篩查項(xiàng)目提供資金與服務(wù)。

例如，澳大利亞的乳腺癌篩查項(xiàng)目，為所有年齡在40歲以上的女性提供每?jī)赡暌淮蔚拿赓M(fèi)乳腺癌篩查，并且會(huì)由政府主動(dòng)邀請(qǐng)年齡介于50-74歲之間的女性參與。

宮頸癌篩查項(xiàng)目則通過(guò)全科醫(yī)生和有資質(zhì)的護(hù)士、私人及公共病理實(shí)驗(yàn)室，提供陰道鏡檢查及隨訪檢查的?？漆t(yī)生等基礎(chǔ)醫(yī)務(wù)人員，為女性提供宮頸癌篩查。2007年，澳大利亞聯(lián)邦政府開(kāi)始免費(fèi)為12-13歲女孩提供宮頸癌疫苗。2013年，接種疫苗的范圍擴(kuò)展到男孩。

早篩、早干預(yù)的好處非常明顯，發(fā)病率與死亡率實(shí)現(xiàn)雙降。

2016的數(shù)據(jù)顯示，澳大利亞有78.6%的15歲女童和72.9%的15歲男童已經(jīng)接種疫苗。18-24歲女性的HPV感染率在2005至2015年間從22.7%下降到1.1%。所有年齡段女性的宮頸癌發(fā)病率保持在歷史最低水平，即每10萬(wàn)名女性中僅有7例新病例。而從歷史上來(lái)看并依照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，所有年齡段女性的宮頸癌死亡率也處在最低水平，即每10萬(wàn)名女性中僅有2人死亡。

自從乳腺癌篩查項(xiàng)目實(shí)施以來(lái)，澳大利亞的乳腺癌死亡率已經(jīng)從1991年所有年齡段每10萬(wàn)女性中有31人死亡，下降到2014年所有年齡段每10萬(wàn)名女性中有20人死亡。

在病毒防治上，醫(yī)學(xué)界有個(gè)專業(yè)名詞“群體免疫”，指的是人群或者牲畜群體對(duì)傳染的抵抗力。如果群體中有70%—80%有抵抗力，疾病就不會(huì)發(fā)生大規(guī)模的爆發(fā)流行。這個(gè)概念，對(duì)于癌癥的防治，同樣適用。足夠大量的人群參與早篩，癌癥的防治才真正有效，早篩的產(chǎn)業(yè)可以通過(guò)規(guī)?；瑢?shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益。

中式開(kāi)局

癌癥篩查，在中國(guó)的開(kāi)局并不晚，只是相對(duì)地區(qū)化、局部化。

1977年，浙江省承接了全國(guó)腫瘤防治中腸癌防治的部分工作，浙江省衛(wèi)生局還專門發(fā)文成立“大腸癌科研領(lǐng)導(dǎo)小組”，開(kāi)展國(guó)內(nèi)第一次腸癌人群防治研究，并由現(xiàn)在的腸癌學(xué)術(shù)泰斗、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院的鄭樹(shù)帶隊(duì)。她曾在一次訪談中提到，原本的防治研究定在浙江省嘉善縣，那里是腸癌高發(fā)區(qū)，死亡率為全國(guó)平均水平的6倍，可是當(dāng)?shù)氐墓賳T拒絕篩查，擔(dān)心病理結(jié)果影響了招商引資。最終，首站選在了百里之外的海寧，利用早期硬式直腸鏡，為28.8萬(wàn)人提供現(xiàn)場(chǎng)篩查。

此后20年間，鄭樹(shù)的團(tuán)隊(duì)又進(jìn)行了連續(xù)篩查和隨訪，使海寧腸癌的發(fā)病率下降30.42%，死亡率下降17.56%。

浙江諾輝健康科技有限公司（下稱“諾輝健康”）聯(lián)合創(chuàng)始人、CEO朱葉青坦言，選擇一種癌癥作為早篩切入口，經(jīng)濟(jì)是很重要的考量因素，“從醫(yī)療成本來(lái)考慮值不值得做，每年早篩，究竟后續(xù)治療費(fèi)用控制住了嗎？”

朱葉青告訴《21CBR》記者，單個(gè)癌種適不適合做早篩產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)，要有三個(gè)條件：檢測(cè)結(jié)果有沒(méi)有明確的臨床指導(dǎo)意義；取樣檢測(cè)、確診是否簡(jiǎn)便；早篩一經(jīng)確診，能不能有方法去干預(yù)。主要從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，高發(fā)癌癥、潛伏周期長(zhǎng)（一般為十年）的腸癌是典型。

2013年諾輝健康成立后，推出了針對(duì)中國(guó)人腸癌特點(diǎn)的篩查產(chǎn)品“常衛(wèi)清”，以及便潛血自測(cè)器“噗噗管”，通過(guò)檢測(cè)用戶糞便樣本中基因突變、甲基化以及隱血情況，來(lái)判斷用戶是否具有腸癌風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)反應(yīng)再?zèng)Q定是否需要進(jìn)行腸鏡檢查、確診?！霸绾Y強(qiáng)調(diào)篩查路徑的確定，從粗篩、精篩到確診治療，需要給到用戶明確的指引?！?/p>

博爾誠(chéng)科技有限公司，1994年創(chuàng)立于美國(guó)硅谷，專注于癌癥早診早干預(yù)，特別是基因甲基化、蛋白定量等多分子平臺(tái)的早篩產(chǎn)品和防癌檢測(cè)服務(wù)，其基于從德國(guó)引進(jìn)專利技術(shù)并自主研發(fā)的Septin9基因甲基化檢測(cè)試劑盒，是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的血液篩查癌癥的首個(gè)產(chǎn)品，在2015年通過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）審核，正式獲得中國(guó)醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證，是中國(guó)本土首個(gè)自主研發(fā)具有知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)、目前唯一獲得審批、并可應(yīng)用于臨床的無(wú)創(chuàng)早期大腸癌血液檢測(cè)產(chǎn)品。

博爾誠(chéng)董事長(zhǎng)王建銘解釋，與傳統(tǒng)的基因檢測(cè)只能用于患癌風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)不同，基因甲基化則可以用于診斷、分級(jí)并且有效干預(yù)的。他覺(jué)得檢測(cè)產(chǎn)品的靈敏度、特異性是根本，而在普及化的過(guò)程中，依從性要好，降低用戶的嘗試門檻，也就是用戶采樣便捷、性價(jià)比高。以腸癌為例，有創(chuàng)的腸鏡作為早篩入門，用戶會(huì)抵觸，如果檢測(cè)路徑能夠?qū)⒛c鏡后置，作為確診和位置確定的臨床方式會(huì)比較合理。

同時(shí)還得有足夠多的宣傳，讓用戶有意識(shí)地去了解和選擇合適的癌癥早篩產(chǎn)品?！爸辽佻F(xiàn)在來(lái)看，中國(guó)的市場(chǎng)教育程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?！蓖踅ㄣ憦?qiáng)調(diào)，防癌體檢是“必須要做的事”，是癌癥早干預(yù)的基礎(chǔ)。

在癌癥的發(fā)病過(guò)程中，早期病癥釋放的信號(hào)少，要發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡，非常困難?！皞鹘y(tǒng)體檢中，檢測(cè)血液的腫瘤標(biāo)志物，作為腫瘤現(xiàn)象其實(shí)更多運(yùn)用在術(shù)后判斷與用藥指導(dǎo)上，很難起到早篩的作用，而影像學(xué)對(duì)于癌癥的發(fā)現(xiàn)，更多是在確定腫瘤位置，發(fā)現(xiàn)的癌癥通常都是較晚期了。真正做防癌體檢，要建立一套體系，要有多分子特別是基因甲基化等定量檢測(cè)，也要有影像診斷的多平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)?！蓖踅ㄣ懹X(jué)得，癌癥早篩的真正邏輯，不僅僅是篩這一個(gè)環(huán)節(jié)，更是一整套早篩、早診、早干預(yù)的流程打造。

對(duì)于在早篩發(fā)展初期的中國(guó)市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，誰(shuí)應(yīng)該做早篩？?jī)?yōu)先做什么癌癥？又是誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)？回答還不明確。

上述澳大利亞維州醫(yī)藥部門負(fù)責(zé)人在接受采訪時(shí)坦言，澳大利亞為了確保有效實(shí)施癌癥早篩項(xiàng)目，建立了明確的問(wèn)責(zé)制、監(jiān)督政策和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。政府除了聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供篩查服務(wù)，更重要的是，需要識(shí)別優(yōu)先人群，并且通過(guò)主動(dòng)詢問(wèn)來(lái)確保這些群體參與篩查項(xiàng)目。

這種明確，需要自上而下。

2018年4月，上海市抗癌協(xié)會(huì)發(fā)布了《居民常見(jiàn)惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》，明確了大腸癌、宮頸癌、乳腺癌、肺癌等高發(fā)癌種的高危對(duì)象、篩查建議以及預(yù)防建議。

張曉東以及一批專業(yè)臨床醫(yī)生，每天都通過(guò)微博、自媒體等平臺(tái)宣傳早篩、早診的重要性。“現(xiàn)在醫(yī)生大量精力都在中晚期癌癥治療上，實(shí)際上早期的診斷中，專業(yè)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)非常重要?！?/p>

同樣是胃腸鏡，判斷結(jié)果可以完全不同。在張曉東所在的消化內(nèi)科，大量的糜爛和炎癥，會(huì)成為早期胃癌的偽裝。張曉東希望，能夠有更多人意識(shí)到早篩的好處，更多臨床醫(yī)生加入早篩查體的隊(duì)伍，“癌癥早篩在技術(shù)上，沒(méi)有太多特別的，缺的是意識(shí)和醫(yī)生?！?h3>意識(shí)溝壑

中國(guó)當(dāng)前對(duì)癌癥早篩的普及與推廣，對(duì)于癌癥治愈率與生存率的改變，杯水車薪。用戶主觀意愿上的空白，溝壑難填。

張曉東說(shuō)，臨床上建議高發(fā)癌癥的高危人群做篩查，需要有一個(gè)基本認(rèn)知?！扒笆蟾甙l(fā)癌癥的早篩、早診，能夠覆蓋所有癌癥的80%以上，實(shí)現(xiàn)治愈率提高，治療成本降低，這樣就夠了。少見(jiàn)癌癥或者特殊癌癥，想通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)，不太可能?！?/p>

可現(xiàn)在國(guó)內(nèi)的消費(fèi)者對(duì)于早癌篩查有很多誤區(qū)，最常見(jiàn)的就是不認(rèn)可早篩本身，“明明沒(méi)有癥狀，為什么要做檢查？”

一些人是不認(rèn)可，一些人則是求太多?！拔以敢庾鲈绾Y，但我希望知道所有癌癥風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

眾安生命是眾安保險(xiǎn)在健康生態(tài)的新布局，主要探索檢測(cè)技術(shù)、基因技術(shù)、細(xì)胞技術(shù)等前沿技術(shù)在大眾健康領(lǐng)域的應(yīng)用。眾安生命的高級(jí)產(chǎn)品經(jīng)理王彩月告訴《21CBR》記者，這是幾乎所有有意愿接受早篩的用戶，都會(huì)提的要求。而現(xiàn)實(shí)情況是，技術(shù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)全癌種的風(fēng)險(xiǎn)判斷，比較成熟的是單癌種的早篩方案。

現(xiàn)在市面上，相對(duì)成熟的早篩產(chǎn)品，例如宮頸癌（HPV病毒檢測(cè)）、乳腺癌（BRAC1和BRAC2這兩個(gè)基因的檢測(cè)）、結(jié)腸癌（排便或外周血），都是有明確病原或者基因突變進(jìn)行對(duì)標(biāo)，而且篩查的機(jī)制并不完全相同。消費(fèi)者需要了解這些差異，才能明白這些篩查方案的作用以及局限性。形象來(lái)說(shuō)，這些癌癥已經(jīng)有明確采樣的樣本和對(duì)應(yīng)的檢測(cè)內(nèi)容。對(duì)于大部分癌癥，由于血液屬于全身系統(tǒng)，單一血液采集，很難對(duì)標(biāo)到某一項(xiàng)癌癥的檢測(cè)。