，， ，

實境教學模式是體驗式教學模式[1]，營造真實的職業(yè)場景，展現(xiàn)實際工作的具體流程，讓學生面對真實的護理任務，使校內教學更貼近臨床崗位，真正發(fā)揮了運用臨床護理思維、規(guī)范護理操作、培養(yǎng)臨床實踐能力的作用[2]?！蹲o理崗位綜合實訓》是我校護理專業(yè)一門必修課程，將學生已學到的知識和技能重新整合，以情景實訓的形式進行訓練與考核，以形成立體的臨床思維，使其畢業(yè)后能勝任工作崗位。傳統(tǒng)教學法往往注重的是某個單項操作技術，很少關注護理病人的整個過程，考核成績反映的也僅是護生的某個方面，不能體現(xiàn)其臨床護理思維應用等綜合護理能力，導致學生進入崗位實習時，依然有一段時間不能適應臨床護理工作。高等職業(yè)學校護理專業(yè)人才培養(yǎng)的目標為培養(yǎng)能在醫(yī)療衛(wèi)生機構從事臨床護理等工作的技術應用型人才，要求到崗即能頂崗[3]。實境教學模式是一種以考代教的方法，課程考核的內容及過程與崗位實際工作一致。2017年2月—4月，筆者將實境教學模式運用于護理崗位綜合實訓課程教學中，取得了較好的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取江蘇醫(yī)藥職業(yè)學院2015級助產(chǎn)專業(yè)學生，隨機抽樣法選取1個班為試驗組53人，1個班為對照組，54人，均為女生。兩組學生由同一批教師任教。兩組學生年齡、生源、在校學習時間、教學大綱等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 教學方法

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)的教學方法，即教師示范各操作項目，學生分組訓練，教師巡視觀察后反饋，學生課后繼續(xù)訓練。課程學習結束后，教師對學生進行一對一的項目考核。

1.2.2 試驗組

采用實境教學法。

1.2.2.1 實境教學法課前準備

成立由專職、兼職教師組成的實境考核教學小組，課程負責人為組長，負責實境考核教學的組織和培訓。①教師準備：在崗位調研基礎上，編制臨床護理崗位實境考核案例及橫斷面?？己酥饕椖?、內容及其得分點、考核評價單的設置及評分等級等均與護士臨床實踐能力考核表相同；發(fā)放相關資料，提前1周將教學案例、護士臨床實踐能力考核表發(fā)放到藍墨云班課[4]輔助教學平臺及在線開放課程網(wǎng)站；告知學生課程教學改革的思路、課堂組織的形式、教學過程以及考核方法和評價等級等。②學生準備：學生經(jīng)過模擬考核培訓后，5人或6人為1個小組，組長由學生選舉產(chǎn)生，組織組員對“病人”進行全面評估，做出初步診斷，復習已學崗位，如“婦科護理”中相關疾病的專業(yè)知識和專業(yè)技能，查閱相關文獻，了解關于此類疾病護理的最新研究進展；復習護理體驗的內容與操作方法；上課前對照護士臨床實踐能力考核表模擬訓練。學生需熟悉案例和橫斷面的考核內容，熟悉考核的能力項目。③環(huán)境準備：實訓課程全部在學校的護理實訓中心授課，實行全天候開放，由學生管理和負責。課前教師與學生一起按照臨床崗位實際情況布置婦科模擬病房，根據(jù)情境模擬訓練要求放置相應的儀器設備等。

1.2.2.2 實境教學法課堂實施

實境考核采用隨堂形式，教師不干擾、不中斷學生的課堂訓練，4名教師分為2組同時進行考核，根據(jù)學生實際訓練情況進行評價、記錄。以“子宮肌瘤病人術后的護理”為例，時間為4節(jié)課、160 min。①開始5 min：課程負責老師介紹本次課的訓練內容和訓練目的，學生分組抽取實境案例，分析案例并進行各項準備。組長給每位組員分配角色和任務，分別合作完成與案例配套的每個考核橫斷面。②中間150 min：學生抽取案例后，按照護士臨床實踐能力考核的形式和過程展開訓練，小組合作完成每個橫斷面的任務。組長指派1名成員模擬責任護士匯報簡要病情、主要的護理問題、預期目標以及采取的護理措施；1名組員根據(jù)護理實境進行護理體檢、操作儀器的使用，如心電監(jiān)護儀的使用等；1名組員實施?？谱o理技術操作，如會陰護理；教師設置場景考核學生的應變處理能力，如心搏驟停時的緊急搶救；最后教師針對案例提問相關專業(yè)知識點，如子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)和治療原則，此時組內成員可合作回答，組長補充。教師以觀察為主、提問為輔，將臨床護理崗位核心能力[5]的考核評價融于學生情境模擬訓練過程中。③最后5 min：教師現(xiàn)場總結反饋學生的訓練考核結果，給予肯定和鼓勵，指出不足，督促學生課后加強訓練，布置下次課訓練內容。給出本次考核成績，計入課程的平時成績。

1.2.2.3 實境教學法課后提高

學生課后就本次課訓練情況和考核結果組內進行反思，總結不足之處，列出針對性的計劃繼續(xù)訓練。訓練期間教師定期追蹤查看訓練記錄，并通過交談了解訓練效果。

1.3 評價方法

在護生崗位實習結束后實施。①實習結束后用OSCE模式[6]對兩組護生進行崗位考核；②參考護士臨床實踐能力考核表自行設計“課程教學模式評價表”，包括7個維度(觀察、評估、知識、技能、應急、溝通、延伸)，18個條目，采取Likert 5級評分法，學生依據(jù)對教學質量同意程度進行評價。發(fā)放問卷107份，收回107份，問卷有效率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用 SPSS 18.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生婦科護理崗位考核成績比較(見表1)

表1 兩組學生婦科護理崗位考核成績比較 分

2.2 兩組學生對課程教學模式的評價比較(見表2)

表2 兩組學生對課程教學模式的評價比較 人(%)

3 討論

3.1 實境教學法提高了學生綜合素質

臨床實踐能力的本質是護士運用專業(yè)知識和技能解決臨床實際問題，既直接影響病人安全和護理質量，又是檢驗護理教育質量的關鍵指標[7]。隨著優(yōu)質護理服務的深入推進，對護理隊伍的服務能力提出了更高的要求，而臨床護理人員的質量與學校教育密切相關。因此，在學校教學過程中，將以疾病為中心的實踐操作轉變?yōu)檎w護理操作已勢在必行。實境教學法以臨床實際護理案例為藍本，以護士臨床實踐能力考核過程為教學流程，以護士臨床實踐能力考核的內容為課堂教學內容，將病房移到課堂，注重臨床實際工作中問題的解決，實現(xiàn)課崗融合[8]，有利于學生畢業(yè)后盡快適應臨床環(huán)境，勝任臨床崗位工作。

目前我國的護士執(zhí)業(yè)資格考試已不是單純的護理知識和技能的考試，而是對考生醫(yī)學基礎知識、相關專業(yè)知識、護理知識、人文知識、專業(yè)技能以及臨床綜合能力、思辨能力的綜合評價[9]。近年來執(zhí)業(yè)資格考試中以案例為背景的A2、A3、A4型題占80%左右[10]，且試題所涉及的疾病類型和護理任務都融合于臨床情境中，考生面對的是一個個立體、完整的臨床情境，需要應用臨床思維綜合運用所學的知識、技術和能力去解決病人的健康問題。實境教學模式是對真實工作環(huán)境的再現(xiàn)[11]，“考核橫斷面”的設計，完全來自于實際的臨床工作，學生的訓練和考核與將來護理職業(yè)崗位實現(xiàn)了融合。學生在實踐過程中，提前熟悉未來的工作環(huán)境、工作內容及工作過程，促進了其職業(yè)態(tài)度、職業(yè)價值觀等個性品質的養(yǎng)成，同時也有助于學生對護士執(zhí)業(yè)資格考試中臨床綜合分析題型的理解和應用，實現(xiàn)與崗位“零距離”就業(yè)，實現(xiàn)高素質、高技能的人才培養(yǎng)目標。

3.2 學生對教學模式認同度的評價分析

實境教學法是一種集知識運用、技能訓練、體驗感受于一體的學習方式，對學生認識、判斷、改造事物的態(tài)度影響是極其深刻的[12]。研究發(fā)現(xiàn)，剛進入崗位工作的護士在學校學到的知識、技術難以應對復雜的臨床護理現(xiàn)場[13]。專業(yè)知識的重要性只有在學生面對真實的工作困難時才會凸顯，學生的學習積極性也因此而產(chǎn)生；面對床邊現(xiàn)場考核[14]，“病人”的提問、考官的評估等會使學生產(chǎn)生不同程度的壓力，壓力產(chǎn)生動力。本研究發(fā)現(xiàn)通過實境化考核訓練，學生的護理評估、病情分析、表達溝通、應變處理等能力均得到了提高，同時實境還使高職護理學生親身感受到了臨床護理工作的氣氛，培養(yǎng)了高職護理學生的職業(yè)情感，為高職護理學生提供了自我展示的機會，學生更認可此種教學模式。但對于促進專業(yè)理論知識的學習和專業(yè)技能的掌握方面，試驗組學生的認可度明顯低于對照組，可能與傳統(tǒng)教學法被動學習的影響及未能很好地適應新的教學方法有關。斯坦福大學教授Linda[15]認為，“教師教育必須面對的中心問題是：如何培養(yǎng)學生在實踐中學會學習和實踐”。實境教學模式應用于護理崗位綜合實訓教學中，提高了學生護理崗位能力，學生對實境教學效果的反饋評價較好，實境教學模式能夠滿足高職護理教學的新要求。