，， ，，，

壓瘡又稱褥瘡、壓力性潰瘍，是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死[1]。雖然近年來全球醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平已有很大提高，但壓瘡的發(fā)病率仍居高不下。壓瘡的發(fā)生不僅給病人帶來額外的身體不適及心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)給治療、護(hù)理工作帶來了難度。壓瘡發(fā)生的首要因素是壓力，并與其持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)[2]。定時(shí)為病人翻身，能使其身體各部位的肌肉輪換承受身體的重量，從而減少局部組織長(zhǎng)期受壓，降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，翻身成為預(yù)防和治療壓瘡簡(jiǎn)單而有效的措施。長(zhǎng)期以來，人們遵循2 h1次的定時(shí)翻身方案，此措施已是防治壓瘡的常規(guī)，但此翻身時(shí)間的確定并沒有考慮床墊本身是否具有減壓效果。目前，隨著各種減壓床墊的普遍使用，可以考慮在保證預(yù)防壓瘡效果的基礎(chǔ)上適當(dāng)延長(zhǎng)病人的翻身間隔時(shí)間。頻繁的翻身會(huì)打擾病人的休息，增加病人的疼痛程度及其他身體不適，也增加了護(hù)理人員的工作強(qiáng)度和醫(yī)療護(hù)理成本[4]。目前對(duì)采用減壓床墊病人的最佳翻身間隔時(shí)間沒有統(tǒng)一結(jié)論?；诖?，本研究收集國(guó)內(nèi)外對(duì)比采用減壓床墊病人不同翻身間隔時(shí)間預(yù)防壓瘡效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)，通過網(wǎng)狀Meta分析方法來探討使用減壓床墊后最佳的翻身間隔時(shí)間，旨在為臨床護(hù)理實(shí)踐提供科學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究設(shè)計(jì)：RCT；②研究對(duì)象：存在壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)但未發(fā)生壓瘡的住院病人，壓瘡評(píng)分(Braden)≤18分或Nortan評(píng)分≤12分，年齡≥18歲；③干預(yù)措施：采用不同翻身間隔時(shí)間，所有病人均采用具有減壓效果的床墊；④測(cè)量指標(biāo)：壓瘡發(fā)生率。排除住院時(shí)間少于48 h、已發(fā)生壓瘡或存在壓瘡前期癥狀以及因病情限制禁止翻身的病人。

1.2 文獻(xiàn)檢索

本研究以“壓瘡、褥瘡、壓力性潰瘍、壓力性損傷、翻身、時(shí)間、間隔、頻次”為關(guān)鍵詞檢索了中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方期刊論文數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫；以“pressure ulcer*,decubitus,pressure sore*,bed sore*,pressure injury,reposition*,rotation*,turn*,change*,time*,frequenc*,interval*,random*”為關(guān)鍵詞檢索了Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EBSCO等外文數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限均從建庫至2016年11月。所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定，未限制語種。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。除此之外，補(bǔ)充檢索萬方學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫、萬方會(huì)議論文數(shù)據(jù)庫以及臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)，并追查了相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析及納入研究的參考文獻(xiàn)，以獲取未檢索到的相關(guān)信息。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)員獨(dú)立嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)初檢文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)可能相關(guān)的文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)行分析。2名研究者交叉核對(duì)納入研究的結(jié)果，對(duì)有分歧的研究通過討論或與第3位研究者討論決定。采用預(yù)先制定的統(tǒng)一表格對(duì)納入研究進(jìn)行資料提取。采用Coc hrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版中推薦的針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

傳統(tǒng)的直接比較Meta分析采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；網(wǎng)狀Meta分析采用ADDIS軟件及R軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用Stata軟件進(jìn)行圖形繪制。壓瘡發(fā)生率采用比值比(odds ratio,OR)為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，并計(jì)算效應(yīng)量的95%置信區(qū)間(credible intervals，CI)。雙臂研究間及研究網(wǎng)絡(luò)的總體異質(zhì)性采用I2檢驗(yàn)，若I2>50%，提示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，應(yīng)分析異質(zhì)性來源。采用4條馬爾可夫鏈進(jìn)行初始值設(shè)定。模型初次更新迭代次數(shù)設(shè)定為20 000，繼續(xù)更新迭代次數(shù)設(shè)定為100 000，前20 000次退火用以消除初始值影響，從20 001次開始抽樣。采用節(jié)點(diǎn)分析方法評(píng)價(jià)直接比較與間接比較以及不同路徑間接比較的一致性，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為不一致性明顯。迭代收斂性通過Brooks-Gelman Rubin法評(píng)價(jià)，當(dāng)潛在尺度減少因子(potential scale reduction factors，PSRF)趨向于1時(shí)，提示模型收斂滿意。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢得到937篇文獻(xiàn)，經(jīng)逐層篩選后，最終納入12項(xiàng)RCT[6-17]，共2 799例病人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入研究的基本特征見表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

根據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，見表2。不同翻身時(shí)間間隔證據(jù)的網(wǎng)狀關(guān)系見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

圖2 不同翻身間隔時(shí)間的網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.3 傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果(見圖3～圖7)

圖3 3 h對(duì)比 2 h翻身1次預(yù)防壓瘡的Meta分析

圖4 4 h對(duì)比 2 h翻身1次預(yù)防壓瘡的Meta分析

圖5 3 h對(duì)比 4 h翻身1次預(yù)防壓瘡的Meta分析

圖6 6 h對(duì)比 2 h翻身1次預(yù)防壓瘡的Meta分析

圖7 4 h對(duì)比 6 h翻身1次預(yù)防壓瘡的Meta分析

2.4 網(wǎng)狀Meta分析

本研究采用ADDIS軟件的一致性模型進(jìn)行了數(shù)據(jù)分析。

2.4.1 異質(zhì)性檢驗(yàn)

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，雙臂研究間總體I2=0%，一致性模型下研究網(wǎng)絡(luò)總體I2=0%，表明本研究具有較好的同質(zhì)性。

2.4.2 一致性檢驗(yàn)

節(jié)點(diǎn)分析結(jié)果顯示，在本研究納入RCT形成的閉合環(huán)以及不同路徑間接比較中，均P>0.05，提示研究結(jié)果無明顯不一致性。

2.4.3 收斂性評(píng)估

收斂性評(píng)估結(jié)果顯示，PSRF均等于1，說明目前模擬次數(shù)已達(dá)到較好的收斂，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可靠。

2.4.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果(見表3)

表3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.5 結(jié)果排序(見表4)

表4 不同翻身時(shí)間間隔的排序結(jié)果

3 討論

3.1 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

本研究最終納入了12項(xiàng)RCT，對(duì)采用減壓床墊病人的翻身時(shí)間間隔有2 h、3 h、4 h及6 h。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，與6 h翻身1次相比，2 h翻身、3 h翻身以及4 h翻身均能有效降低病人發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。而2 h翻身、3 h翻身和4 h翻身之間相互比較，在壓瘡發(fā)生率方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果同樣表明，2 h翻身和4 h翻身比6 h翻身具有更優(yōu)的壓瘡預(yù)防效果，2 h翻身、3 h翻身以及4 h翻身預(yù)防效果相當(dāng)。基于ADDIS的排序結(jié)果顯示，3 h翻身1次成為最好干預(yù)措施的可能性最高。

眾所周知，壓瘡的發(fā)生與壓力密切相關(guān)，此外還與壓力的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。一般來說，短時(shí)間較強(qiáng)壓力與長(zhǎng)時(shí)間較小壓力對(duì)組織的損傷作用相同[18]。各種減壓床墊雖然有著不同的減壓原理，但均可重新分配受壓部位的壓力，使病人原來受壓部位的壓力減小，以此在壓瘡預(yù)防和治療中起著重要的作用，使臥床病人的翻身頻次得以延長(zhǎng)[19]。國(guó)外學(xué)者Barry等[20]研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間受壓后組織可出現(xiàn)一定的適應(yīng)性，意味著可以通過一定的適應(yīng)和調(diào)整，逐漸延長(zhǎng)翻身間隔時(shí)間?；诖?，恰當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)采用減壓床墊病人的翻身時(shí)間間隔，既不會(huì)增加病人發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，亦可減緩病人由于頻繁翻身造成的不適感，保障睡眠質(zhì)量，還能減少護(hù)士的工作量及勞力性肌肉損傷。

前期的傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果顯示，臥減壓床墊的壓瘡危險(xiǎn)病人翻身間隔時(shí)間可延長(zhǎng)至4 h，4 h翻身1次不增加病人壓瘡發(fā)生率[21-23]，與本研究結(jié)果一致。由于在這些傳統(tǒng)Meta分析中，納入大部分RCT研究只直接比較了3 h翻身1次對(duì)比 2 h翻身1次、4 h翻身1次對(duì)比 2 h翻身1次、4 h翻身1次對(duì)比 6 h翻身1次的壓瘡預(yù)防效果，故其無法對(duì)3 h翻身1次對(duì)比 4 h翻身1次、6 h翻身1次對(duì)比 2 h翻身1次進(jìn)行對(duì)比研究。鑒于此，本研究采用了多組比較的網(wǎng)狀Meta分析方法，以共同對(duì)照來實(shí)現(xiàn)不同翻身間隔時(shí)間的間接比較；對(duì)既有直接比較證據(jù)，又有間接比較證據(jù)的結(jié)果進(jìn)行合并；并對(duì)翻身間隔時(shí)間進(jìn)行了量化排序，獲得了最優(yōu)方案，可為臨床護(hù)理實(shí)踐提供一定參考。

3.2 本研究的局限性

本研究的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)具有較好的同質(zhì)性，且未見不一致性證據(jù)，但研究自身及納入的RCT仍存在局限性。主要表現(xiàn)在：①納入的RCT質(zhì)量不高，存在不同程度的選擇性偏倚、實(shí)施偏倚及測(cè)量偏倚的可能性；②本次納入的病人均為存在壓瘡危險(xiǎn)的病人，未充分考慮病人的原發(fā)疾病和治療場(chǎng)所對(duì)結(jié)局的影響；③受納入研究的影響，本研究將各種類型的減壓床墊作為整體進(jìn)行評(píng)價(jià)，未充分考慮不同種類的減壓床墊分配壓力的效果不同。本研究納入的12項(xiàng)研究，共涉及7種不同類型的減壓床墊，各類減壓床墊的研究數(shù)目均較少，再結(jié)合不同的翻身頻次，致使本研究無法對(duì)不同類型減壓床墊的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。而目前對(duì)于不同類型減壓床墊預(yù)防壓瘡效果的研究尚未見高級(jí)別證據(jù)，均為一些獨(dú)立的小樣本研究，因此未來研究者應(yīng)予以關(guān)注。④同樣受納入研究影響，本研究未充分考慮隨訪時(shí)長(zhǎng)對(duì)結(jié)果的影響。納入RCT中僅有7項(xiàng)研究報(bào)告了隨訪時(shí)長(zhǎng)，且差異較大，最長(zhǎng)者為4周，最短者為3 d。不同的隨訪時(shí)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生率存在差異，可能帶來研究結(jié)果的偏倚。⑤本研究未評(píng)價(jià)翻身間隔時(shí)間的改變對(duì)其他并發(fā)癥、病人的主觀舒適度以及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)成本等因素的影響。以上因素均可影響本研究的論證強(qiáng)度。

4 小結(jié)

基于本研究分析結(jié)果，對(duì)于采用減壓床墊的壓瘡危險(xiǎn)病人而言，翻身時(shí)間間隔可延長(zhǎng)至3 h翻身1次，不會(huì)增加病人發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。但由于當(dāng)前可獲得證據(jù)的缺乏，使本研究論證強(qiáng)度受到一定影響，且本研究未進(jìn)一步評(píng)價(jià)延長(zhǎng)翻身時(shí)間間隔，對(duì)諸如靜脈血栓、肺炎等其他并發(fā)癥的影響，基于此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)綜合考慮病人情況后進(jìn)行決策。