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神經(jīng)外科重癥室(NICU)病人病情危重且復(fù)雜，氣管插管作為一種有效的呼吸支持技術(shù)常應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥病人中。但氣管插管會(huì)破壞病人的呼吸道屏障，口腔長期處于對外開放的狀態(tài)，引起口腔黏膜干燥起皮、口腔定植菌聚集等情況的發(fā)生。同時(shí)病人機(jī)體免疫力低，鼻飼、藥物治療等都導(dǎo)致了口腔微環(huán)境的改變，這些因素均會(huì)促進(jìn)口腔內(nèi)菌群的轉(zhuǎn)變、牙菌斑的累積和口腔免疫失調(diào)，是引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的危險(xiǎn)因素。據(jù)報(bào)道，神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率為11.7%～30.9%，病死率為10.4%～35.5%，其中90%發(fā)生于有機(jī)械通氣、胃腸置管等侵入性操作的病人，VAP可導(dǎo)致接受機(jī)械通氣病人的住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間延長，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥病人的病死率增加，嚴(yán)重影響重癥病人的預(yù)后[1]。研究表明，有效的口腔護(hù)理可以使VAP發(fā)生率下降約33%[2]。由此可見，完善神經(jīng)外科重癥病人口腔護(hù)理，控制和清除口咽部病菌，對預(yù)防VAP的發(fā)生，減少死亡率有重要意義。但是目前尚無基于循證的口腔護(hù)理指南可參考，為此本研究在Beck口腔評估量表指導(dǎo)下，制定了氣管插管病人口腔護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程，并將其應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥病人中，在改善病人的口腔情況方面取得了較好的效果，現(xiàn)將研究成果匯報(bào)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年4月—2016年6月NICU的氣管插管病人98例作為對照組，選取2016年7月—2016年9月氣管插管病人112例作為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①格拉斯哥昏迷(Glasgow Coma Scale，GCS)評分為3分～8分的神經(jīng)重癥病人；②經(jīng)口氣管插管時(shí)間>48 h且預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h的重癥病人；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已插管>48 h或48 h內(nèi)反復(fù)插管的病人；②惡性腫瘤晚期及疾病臨終狀態(tài)；③無齒或有頜面部損傷及疾患的病人。對照組：年齡62.5歲±23.6歲；男56例，女42例；病人蛛網(wǎng)膜下隙出血33例，重型顱腦損傷29例，腦干腫瘤8例，其他28例。試驗(yàn)組：年齡60.3歲±26.7歲；男59例，女53例；病人蛛網(wǎng)膜下隙出血38例，重型顱腦損傷36例，腦干腫瘤12例，其他26例。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對照組

氣管插管病人口腔護(hù)理步驟：①充分吸盡呼吸道及口腔內(nèi)分泌物，保持氣囊壓力25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～30 cmH2O，記錄插管的深度；②解除固定氣管插管和牙墊的膠帶或紗繩，取出牙墊，2名護(hù)士，1人扶住氣管插管和病人頭部，另1人行口腔護(hù)理；③昏迷或無法配合張口病人予開口器幫助病人將口腔打開，開口器和插管置于口腔護(hù)理操作者的近側(cè)；④先擦洗對側(cè)面的外側(cè)面，先上后下，再擦洗對側(cè)牙齒上內(nèi)側(cè)面、上咬合面、下內(nèi)側(cè)面、下咬合面，然后弧形擦洗對側(cè)頰部、對側(cè)上顎、舌面及舌下；⑤扶插管的護(hù)士將插管和開口器均移至對側(cè)嘴角，保證插管的深度；⑥同步驟擦洗近側(cè)。擦洗完畢，用治療巾拭去病人嘴角的水漬；行口腔護(hù)理后氣管插管裝置更換到另外一側(cè)固定，避免局部長期受壓，用壓舌板確保舌頭在插管下方，濕化新的牙墊，并置于切牙之間、插管旁邊，同時(shí)注意舌頭的位置；清點(diǎn)棉球，再次觀察病人口腔是否清潔，若有潰瘍者，酌情涂藥于潰瘍處?？诖礁闪颜呖赏恳籂钍炗?，膠布交叉固定氣管插管；監(jiān)測氣囊壓力；撤去治療巾，擦凈面部膠布痕跡，整理床單位，協(xié)助病人取舒適臥位，整理用物，洗手，記錄。

1.2.1.2 試驗(yàn)組

在對照組口腔護(hù)理的基礎(chǔ)上按照Beck標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行氣管插管病人的口腔護(hù)理，具體包括：①結(jié)合使用棉球、紗布、棉簽等多種器具；②結(jié)合運(yùn)用擦洗、刷洗、沖洗等多種方式；③結(jié)合使用生理鹽水、氯已定等多種洗漱溶液；④機(jī)械通氣4 h內(nèi)開始執(zhí)行，以減少口腔定植菌誤吸至下氣道的數(shù)量；⑤每天清洗4次(08:00、12：00、16：00、20：00)；⑥兩側(cè)頰部、舌下等口腔各部位全面清潔；⑦動(dòng)態(tài)觀察口腔情況，對應(yīng)處理。

1.2.2 研究工具

在病人入住NICU時(shí)評估病人的一般情況、GCS評分、BOAS評分、牙菌斑情況、軟垢指數(shù)、口臭等情況。入住NICU后，每日記錄氣管插管病人機(jī)械通氣的時(shí)間，病人的口腔BOAS評分、牙菌斑情況、軟垢指數(shù)、口臭等情況，并追蹤記錄氣管插管病人VAP發(fā)生情況。

1.2.2.1 GCS評分

GCS是Teasdale等于1974年通過意識(shí)水平理論模型設(shè)計(jì)而成，是臨床用來測量病人意識(shí)狀態(tài)、意識(shí)障礙嚴(yán)重程度的一種神經(jīng)系統(tǒng)評估工具，通過睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面進(jìn)行評估，最低3分，最高15分。得分越低，昏迷程度越嚴(yán)重[3]。

1.2.2.2 口腔整體情況

BOAS(Beck Oral Assessment Scale,BOAS)由Beck開發(fā)設(shè)計(jì)，Ames等[4]進(jìn)行修訂。王婉潔等[5]研究中，采用了改良Beck口腔評分為指導(dǎo)，制定綜合口腔護(hù)理方案，根據(jù)得分不同，采用不同的口腔護(hù)理頻率以及口腔護(hù)理用具，口腔護(hù)理效果得到顯著提升，因此Beck評分對口腔護(hù)理頻率和用具的選擇有指導(dǎo)意義[6]。評估部位包括口唇、牙齦和黏膜、舌部、牙齒、唾液5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1分～4 分，總分5分～20分。分值越高表明口腔衛(wèi)生越差，5分提示口腔功能完好；6分～10分提示輕度功能受損；11分～15分提示中度功能受損;16分～20分提示重度功能受損。詳見表1。

表1 改良版Beck口腔評分

1.2.2.3 牙菌斑

采用Quigley-Hein菌斑指數(shù)的Turesky改良法[7]。將含有2%堿性品紅菌斑染色劑的棉球在每2個(gè)相鄰牙之間擠壓，使菌斑顯示劑擴(kuò)散至牙面，再以清水沖吸清后觀察。以國際標(biāo)準(zhǔn)O'Leary菌斑記錄卡記錄菌斑量，“0”表示牙面無染色劑著色，“1”表示牙頸部齦緣處有散在的點(diǎn)狀染色，“2”表示牙頸部染色寬度不超過1 mm，“3”表示牙頸部染色覆蓋寬度超過1 mm，但在牙面1/3以下，“4”表示牙面染色劑著色在1/3～2/3，“5”表示牙面染色劑著色在2/3以上。牙菌斑分值=所有牙面菌斑計(jì)分總和/受檢牙面總數(shù)。菌斑百分率(%)=有牙菌斑牙面數(shù)/受檢牙面總數(shù)。

1.2.2.4 軟垢指數(shù)

軟垢指數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)較為客觀，易于重復(fù)。應(yīng)用此指數(shù)時(shí)只檢查6個(gè)牙面,該病人的軟垢指數(shù)分值=所有牙面軟垢記分總和/受檢查牙面，“0”為無軟垢或著色，“1”為軟垢覆蓋牙面不超過牙面頸1/3，或牙面上存在外源性著色，“2”為軟垢覆蓋牙面1/3以上。軟但不超過牙面2/3，“3”為軟垢覆蓋牙面2/3以上。軟垢指數(shù)為0.0～0.6為好，0.7～1.8為一般，1.9～3.0為差[8]。

1.2.2.5 口臭

判斷采用感官分析法，在病人口腔護(hù)理前后用鼻進(jìn)行辨析，用0～4做整數(shù)積分記錄，“0”為無氣味；“1”為很難聞到氣味；“2”為輕微不愉快氣味；“3”為中度不愉快氣味；“4”為強(qiáng)烈刺鼻氣味[9]。

1.2.2.6 VAP的診斷

當(dāng)臨床表現(xiàn)滿足①且同時(shí)滿足與②～④中的至少2項(xiàng)則考慮發(fā)生了VAP：①胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展期的浸潤陰影；②體溫≥38 ℃或<36 ℃；③氣管支氣管出現(xiàn)膿性分泌物；④外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L[10]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人的一般情況(見表1)

表1 兩組病人的一般情況

2.2 BOAS評分(見表2)

表2 兩組病人BOAS評分比較 分

2.3 牙菌斑指數(shù)(見表3)

表3 兩組病人牙菌斑指數(shù)比較

2.4 軟垢指數(shù)(見表4)

表4 兩組病人牙軟垢指數(shù)比較

2.5 口臭情況(見表5)

表5 兩組病人口臭情況比較 分

2.6 VAP情況(見表6)

表6 兩組病人VAP情況比較

3 討論

本研究結(jié)果表明在Beck口腔評估量表指導(dǎo)下，按照氣管插管病人口腔護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行操作后，氣管插管病人的口腔情況明顯有所改善，試驗(yàn)組病人的BOAS評分、軟垢指數(shù)、口臭情況都明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組病人VAP的發(fā)生率低于對照組?？谇蛔o(hù)理對保護(hù)病人口腔的清潔衛(wèi)生具有重要意義。如果口腔衛(wèi)生狀況不佳，會(huì)增加口腔內(nèi)致病菌的定植、牙垢的積累、降低口腔免疫力，這些情況都會(huì)增加細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的幾率，從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生[11]。這也很好地解釋了本研究的結(jié)果。曾鐵英等[12]研究也表明，口腔護(hù)理集束化策略的應(yīng)用，能有效改善經(jīng)口氣管插管病人的口腔衛(wèi)生狀況,并可提高ICU護(hù)士對危重癥病人口腔護(hù)理的重視程度。該研究通過行動(dòng)研究法，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)夭捎醚C醫(yī)學(xué)的方法制定了氣管插管病人的口腔護(hù)理集束化策略。有研究者研究了基于 Beck口腔評估量表評分的綜合口腔護(hù)理干預(yù)體系在氣管插管病人中的應(yīng)用，并證實(shí)了其有效性[13]。本研究進(jìn)一步證實(shí)了基于Beck口腔評估量表指導(dǎo)下的氣管插管病人口腔護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程對于改善NICU病人口腔情況的作用。有研究者調(diào)查了我國27所醫(yī)院經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理狀況，他們認(rèn)為目前不同醫(yī)院的口腔護(hù)理操作方法、溶液、工具等的使用各不相同，尚無可參考的權(quán)威實(shí)踐方案[14]。也有許多臨床工作者在這方面做出過努力，以求為氣管插管病人找到更合適的方法，研究表明，臨床開展口腔護(hù)理方法及用具改進(jìn)仍存在諸多挑戰(zhàn)[15]。目前臨床護(hù)理人員仍存在很多不足，且對重癥病人口腔護(hù)理認(rèn)知也很有限，在這種情況下做好氣管插管病人口腔護(hù)理的質(zhì)量控制就尤為重要。

綜上所述，基本Beck口腔評估量表的氣管插管病人口腔護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程可有效改善NICU病人的口腔情況，某種程度上可降低VAP的發(fā)生率。但是目前在臨床實(shí)施該種口腔護(hù)理方法仍存在許多困難。接下來我們將致力于推進(jìn)該類護(hù)理技術(shù)在臨床工作中的推廣，包括提高護(hù)理人員對于氣管插管病人口腔護(hù)理的認(rèn)知，改進(jìn)口腔護(hù)理用具和方法，嚴(yán)格規(guī)范口腔護(hù)理方法，并定期進(jìn)行質(zhì)量追蹤。