李 泉

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是高發(fā)急腹癥之一[1]，發(fā)病急、容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥、病死率高。有文獻(xiàn)指出SAP患者死亡率可達(dá)33%[2]，主要死亡原因?yàn)椴〕毯笃诳赡芾^發(fā)的胰腺組織壞死，大量積液產(chǎn)生并積累在腹腔，造成感染周圍組織，造成膿毒癥引發(fā)多器官功能障礙綜合征等[3]，快速徹底清除胰腺壞死組織，引流積液，在改善SAP預(yù)后中意義重大。但目前臨床常采用開腹手術(shù)進(jìn)行清除壞死組織與灌腹清洗，其良好的療效建立在對機(jī)體組織的嚴(yán)重?fù)p傷基礎(chǔ)上[4]，除了基礎(chǔ)病情還可能誘發(fā)多種并發(fā)癥，給患者造成生命危險。近年來在微創(chuàng)技術(shù)支持下，經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)逐步在SAP合并感染壞死中得到應(yīng)用[5]，但療效存在爭議。作者以56例SAP并周圍組織感染患者的病例資料回顧性分析為依據(jù)，探討PCD的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年3月—2017年5月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院普外科收治的SAP并胰腺周圍組織壞死感染的患者，共56例，根據(jù)治療方式將患者分為2組，其中引流組23例、開腹組33例。所有患者均發(fā)生了全身炎癥反應(yīng)綜合征，性別、年齡、病因構(gòu)成、急性生理與慢性健康評分等具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會《重癥急性胰腺炎診治指南》為診斷參考標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前影像學(xué)顯示胰腺及其周組織發(fā)生氣體樣改變；③引流液或清除出的樣本培養(yǎng)結(jié)果中檢出細(xì)菌；④術(shù)前影像學(xué)檢查胰腺壞死范圍預(yù)估<30%；⑤患者病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性胰腺炎急性發(fā)作；②既往具有開腹手術(shù)史者；③外傷造成的腹腔內(nèi)感染與胰腺壞死；④壞死感染范圍大于等于30%。

1.2 治療方法 患者入院后均采用CT與彩超確定胰腺壞死組織相關(guān)情況，包括位置和積液量。檢查位置為腹膜后側(cè)、左側(cè)及右側(cè)。

1.2.1 開腹組 開腹組患者進(jìn)行手術(shù)前常規(guī)消毒，全麻。取仰臥位，將左或右側(cè)腰背側(cè)墊高約15°，切開腹腔，直視條件下清除胰腺壞死組織，待清除徹底后閉合腹腔并放置引流管。

1.2.2 引流組 患者采取全麻，以Seldinger方式進(jìn)行穿刺，于彩超或CT引導(dǎo)下避開胃腸道、與肝脾等主要臟器與大血管，將穿刺針刺入皮下，進(jìn)入胰腺壞死組織，通過穿刺針置入導(dǎo)絲后，使用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐步將竇道擴(kuò)張后，將14F引流管置入竇道。盡可能保證分隔或分散壞死組織，將之置入引流管，避免阻塞。通過引流管抽盡壞死組織，保持引流管，次日再使用無菌生理鹽水進(jìn)行清洗，每次沖洗胰腺組織4 h以上，直至將未吸出的固態(tài)壞死組織沖洗出來。

3 d后，進(jìn)行全腹CT檢查評估引流效果。①若引流管位置良好且引流通暢，患者全身情況沒有得到良好改善，則需要立刻轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)進(jìn)行壞死組織清除。②若全身情況逐步改善，則繼續(xù)通過引流管沖洗，為達(dá)到更好效果，可行多次PCD。③若引流管阻塞，可進(jìn)一步擴(kuò)張竇道，用黎氏“雙套引流管”進(jìn)行引流，繼續(xù)負(fù)壓沖洗，以保持通暢，達(dá)到充分引流的效果。病情平穩(wěn)后進(jìn)行全腹部CT檢查，證實(shí)感染壞死胰腺組織已經(jīng)PCD完全引流干凈，再更換回普通引流管，并持續(xù)每次沖洗3 h，間斷1 h再沖洗1次，持續(xù)3～5 d后若患者全身情況得到改善，則安排患者出院，門診定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者入院時的急性生理與慢性健康評分Ⅱ、CT掃描判斷下的嚴(yán)重程度指數(shù)、入院時器官衰竭比例、治療前、治療7 d后的外周血白細(xì)胞、血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、血鈣、胰瘺率、腸瘺率、腹腔出血率、術(shù)后殘余膿腫率與治愈率。

1.4 隨訪 電話聯(lián)系方式隨訪6個月，內(nèi)容為患者病情是否發(fā)生變化、再入院等情況，隨訪率100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前和治療后2組患者白細(xì)胞、血淀粉酶、血鈣、血糖、尿淀粉酶值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d后2組患者的白細(xì)胞、血淀粉酶、血糖、尿淀粉酶值均較本組治療前顯著降低(P<0.05)，但2組之間無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)前與術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

注：開腹組與治療前比較，*P<0.05；治療與引流組前比較，#P<0.05

2.2 2組患者的手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥 引流組的治愈率與開腹組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后引流組患者腹腔出血率顯著低于開腹組患者(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者的手術(shù)結(jié)果及發(fā)生的并發(fā)癥

注：與開腹組比較，*P<0.05

2.3 影響患者預(yù)后的因素分析 將死亡患者與治愈患者的病歷資料進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，2組之間有差異的為外周血白細(xì)胞、血淀粉酶、血鈣、血糖、尿淀粉酶、胰瘺、腹腔出血、器官衰竭。 將上述因素進(jìn)行多因素分析后，結(jié)果顯示器官衰竭、胰瘺、腹腔出血、血鈣水平為造成患者死亡的獨(dú)立危險因素，見表3。

表3 死亡因素的多因素logistics回歸分析

3 討論

當(dāng)今，微創(chuàng)技術(shù)飛速發(fā)展，有研究提出通過PCD方式救治SAP合并胰腺壞死組織感染患者，對已經(jīng)收到疾病重創(chuàng)的患者創(chuàng)傷更小[6]。有文獻(xiàn)中提出PCD不但能夠最大限度保留胰腺與胰腺周圍多種軟組織結(jié)構(gòu)完整，還能夠盡可能保留組織功能，便于術(shù)后護(hù)理，并發(fā)癥率與病死率都較開腹手術(shù)更低，患者預(yù)后改善更加顯著[7]。

本研究中，治療前和治療后2組患者外周血白細(xì)胞、血淀粉酶、血鈣、血糖、尿淀粉酶值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d后2組患者的白細(xì)胞、血淀粉酶、血糖、尿淀粉酶值較本組治療前顯著降低(P<0.05)，但2組之間無顯著差異(P>0.05)。引流組的治愈率與開腹組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后引流組患者腹腔出血率顯著低于開腹組患者(P<0.05)。多因素分析顯示器官衰竭、胰瘺、腹腔出血、血鈣水平為造成患者死亡的獨(dú)立危險因素。表明PCD可有效抑制血液及手術(shù)造成的并發(fā)癥，患者多個系統(tǒng)的功能得到穩(wěn)定，治療效果不低于開腹手術(shù)。

彩超或CT能夠給術(shù)者準(zhǔn)確引導(dǎo)，充分利用醫(yī)學(xué)影像指導(dǎo)PCD手術(shù)，確定病情位置及程度，因此無需開腹即可獲得治療所需要的數(shù)據(jù)[8]。 而微創(chuàng)手術(shù)切口小、對重癥患者機(jī)體損傷程度低，保留了患者免疫力，能夠顯著降低術(shù)后感染率，此外，引流管定期沖洗及保持通暢，有助于降低腹腔二次感染的概率[9]。

本研究所納入的患者均排除胰腺壞死感染范圍高于30%者，在此嚴(yán)重范圍內(nèi)PCD可完全替代開腹手術(shù)進(jìn)行治療。但如果胰腺病灶固體狀壞死組織相對較多，容易造成引流管堵塞，且對組織中多個小膿腔的引流效果有限，不利于引流，故如果影像學(xué)顯示單純PCD未能徹底地清除壞死組織，可視情況在術(shù)后轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，但本研究無患者由引流組轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，是因?yàn)閷颊咧萌肓硕鄠€引流管，并且采用了黎氏雙套引流管，引流效果較好，未發(fā)生管道堵塞。此外良好的引流能夠有效去除壞死組織，能夠達(dá)到與開腹手術(shù)無顯著差異的清理腹腔效果。

多因素分析顯示PCD與開腹手術(shù)均非患者死亡的危險因素，進(jìn)一步說明PCD在將來能夠一定程度上取代開腹治療SAP。其應(yīng)用前景有待于對胰腺壞死感染范圍≥30%患者救治效果進(jìn)一步研究探討，更需要大樣本量研究的支持。