郭 勇，姜 彥，張 靜，史麗靜，王慶軍，鄭奎宏

目前，臨床上廣泛采用磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)術(shù)前評(píng)估乳腺腫塊侵犯范圍，從而制定手術(shù)方案[1-3]。雖然既往研究提示CT在術(shù)前評(píng)估乳腺腫塊方面同樣具有較高的準(zhǔn)確度[4-7]，但高輻射劑量限制了其在臨床的常規(guī)應(yīng)用。根據(jù)最新臨床指南，在乳腺癌術(shù)前檢查中，CT主要應(yīng)用于出現(xiàn)肺部癥狀的Ⅰ至ⅡB期或ⅢA期乳腺癌患者的胸部評(píng)估[8]。隨著CT重建技術(shù)的進(jìn)步，特別是模型迭代重建(iterative model reconstruction，IMR)技術(shù)的出現(xiàn)，大幅度降低了CT檢查的輻射劑量。胸部、腹部、心血管以及腦部的多項(xiàng)研究顯示其可在極大幅度降低輻射劑量的同時(shí)提高圖像質(zhì)量[9-12]。本研究結(jié)合IMR技術(shù)，設(shè)計(jì)了低劑量乳腺癌術(shù)前評(píng)估專用CT檢查方案，旨在對(duì)胸部及乳腺病灶一站式評(píng)估，并采用MRI乳腺成像作對(duì)照，對(duì)CT乳腺成像的準(zhǔn)確性及臨床價(jià)值進(jìn)行研究。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 21例經(jīng)乳腺X線和/或超聲檢查發(fā)現(xiàn)孤立腫塊，乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS)[13]4級(jí)及以上，術(shù)前行胸部CT檢查評(píng)估胸部轉(zhuǎn)移情況的患者納入研究。排除嚴(yán)重心功能不全、腎功能不全(肌酐清除率≤120 μmol/L)、妊娠或哺乳期婦女、已知碘造影劑過敏史者。所有患者均行CT和MRI檢查，且2者間隔不超過3 d?；颊呔鶠榕裕挲g33～74(50.9±9.2)歲，體重指數(shù)(body mass index，BMI)19.2～32.4(24.5±2.8)。

1.2 CT檢查 患者取仰臥位，靜脈注入碘對(duì)比劑碘普羅胺320(碘濃度320 mg/mL)70～80 mL，流速4 mL/s，再等速注入生理鹽水15 mL沖洗。為繪制乳腺病變動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的時(shí)間-密度曲線，分別在注藥前、注藥后1、2、3、4、6 min時(shí)間點(diǎn)開始屏氣狀態(tài)掃描。2 min時(shí)間點(diǎn)掃描范圍為自鎖骨上窩至雙側(cè)膈下，其他時(shí)間點(diǎn)掃描范圍僅包括雙側(cè)乳腺范圍。采用Philips Brilliance iCT 256層CT機(jī)，掃描參數(shù)：準(zhǔn)直128×0.625 mm；重建層厚1 mm，間隔0.5 mm；管電壓80 kVp(BMI≤24)或100 kVp(BMI>24)；2 min時(shí)間點(diǎn)掃描采用X線管旋轉(zhuǎn)速度0.5 s/圈，螺距0.304，管電流61 mAs；其它時(shí)間點(diǎn)掃描采用X線管旋轉(zhuǎn)速度0.75 s/圈，螺距0.992，管電流10 mAs。所有數(shù)據(jù)采用IMR進(jìn)行重建，層厚1 mm，層間隔0.5 mm，矩陣512×512。

1.3 CT輻射劑量計(jì)算 劑量長度乘積(dose-length product，DLP)由機(jī)器完成掃描后自動(dòng)測(cè)算生成，有效輻射劑量(effective dose，ED)計(jì)算公式：ED=DLP×(肺)轉(zhuǎn)換系數(shù)，其中轉(zhuǎn)換系數(shù)取0.014 mSv/(mGy·cm)[14]。

1.4 MRI檢查 采用3.0-T GE Signa HDXT，4通道相控陣乳腺線圈，俯臥位。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用VIBRANT序列，TR/TE=4.7/2.2 ms,TI=16 ms,層厚2.4 mm,矩陣384×320,NEX 0.75。造影劑Gd-DTPA(馬根維顯)按0.1 mmol/kg，注射速度3 mL/s，增強(qiáng)前掃描1次、增強(qiáng)后連續(xù)掃描6～8次，單次掃描時(shí)間88 s。

1.5 圖像分析 所有CT圖像傳入Philips EBW 4.5.2工作站，并選取2 min時(shí)間點(diǎn)圖像進(jìn)行最大密度投影和多平面重組處理，用于記錄乳腺病灶的數(shù)量、位置以及大小(最大直徑)。此外，在所有時(shí)間點(diǎn)圖像的乳腺病灶內(nèi)放置感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)圖像的ROI保持同樣位置和同樣大小，記錄每個(gè)ROI的CT值，并繪制時(shí)間-密度曲線(time density curve，TDC)。MRI圖像則傳入GE AW4.4工作站，記錄乳腺病灶的數(shù)量、位置和大小(最大直徑)，并根據(jù)不同時(shí)間點(diǎn)所得病灶信號(hào)強(qiáng)度生成乳腺病灶的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-signal intensity curve,TIC)。根據(jù)曲線形態(tài)將TDC和TIC分為3種類型[15-16]：Ⅰ型為持續(xù)型，表現(xiàn)為漸進(jìn)持續(xù)強(qiáng)化，后期可呈持續(xù)上升或緩慢上升；Ⅱ型為平臺(tái)型，表現(xiàn)為早期明顯強(qiáng)化，中晚期維持在峰值上下10%；Ⅲ型為流出型，表現(xiàn)為早期迅速強(qiáng)化后又迅速下降。分別記錄乳腺病灶TDC和TIC的類型。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果及CT檢查輻射劑量 經(jīng)手術(shù)或活檢證實(shí)的病灶共24個(gè)，其中浸潤性導(dǎo)管癌20個(gè)，纖維腺瘤3個(gè)，囊腺病1個(gè)。胸部CT顯示腋窩淋巴結(jié)增大4例，心包旁結(jié)節(jié)1例。所有病例中未發(fā)現(xiàn)明確胸椎轉(zhuǎn)移。21例總有效輻射劑量為(2.15±0.39)mSv，其中作胸部診斷用的2 min期相輻射劑量為(1.55±0.32)mSv；其余5個(gè)期相合計(jì)有效輻射劑為(0.60±0.18)mSv，而用作乳腺動(dòng)態(tài)掃描的單個(gè)期有效輻射劑量?jī)H為(0.12±0.03)mSv。

2.2 CT和MRI乳腺病灶檢出、強(qiáng)化曲線的一致性 21名患者CT共檢出病灶24個(gè)，數(shù)量和位置與MRI檢出完全一致，示例見圖1。CT、MRI測(cè)得病灶大小分別為(26.5±12.1)mm和(26.1±12.9)mm，二者呈強(qiáng)相關(guān)性(r=0.99,n=24,P<0.000 1，圖2)，Bland-Altman檢驗(yàn)(圖3)95%一致性界限為(-3.0 mm,3.8 mm)，一致性良好。CT測(cè)得病灶強(qiáng)化類型Ⅲ型13個(gè)(浸潤性導(dǎo)管癌12個(gè)，囊腺病1個(gè))，Ⅱ型9個(gè)(浸潤行導(dǎo)管癌8個(gè)，纖維腺瘤1個(gè))，Ⅰ型2個(gè)(均為纖維腺瘤)；MRI測(cè)得Ⅲ型12個(gè)(浸潤性導(dǎo)管癌11個(gè)，囊腺病1個(gè))，Ⅱ型10個(gè)(浸潤性導(dǎo)管癌9個(gè)，纖維腺瘤1個(gè))，Ⅰ型2個(gè)(均為纖維腺瘤)，二者一致性良好(kappa值為0.936，P<0.001)。

注：患者，女，43歲，BMI=24.7，穿刺活檢病理示浸潤性導(dǎo)管癌2級(jí)。CT、MRI顯示病灶位置、形態(tài)以及強(qiáng)化方式類似，病灶在腺體中清楚顯示，CT和MRI測(cè)量的病灶最大直徑分別為27、26 mm圖1 CT和MRI病灶對(duì)比圖

圖2 CT和MRI測(cè)得24個(gè)病灶最大直徑的相關(guān)性

圖3 CT和MRI測(cè)得病灶最大直徑的Bland-Altman一致性

3 討論

本研究專門設(shè)計(jì)的乳腺CT掃描方案包括乳腺動(dòng)態(tài)掃描和胸部掃描，可實(shí)現(xiàn)一站式乳腺病灶評(píng)估及胸部評(píng)估。雖然CT軟組織分辨力不如MRI，但研究結(jié)果顯示二者檢出乳腺病灶的數(shù)量與位置完全一致，對(duì)腫塊侵犯范圍的評(píng)估二者相關(guān)系數(shù)高達(dá)0.99，95%誤差范圍不超過4 mm。意味著在乳腺癌術(shù)前病灶侵及范圍的評(píng)估方面，CT與MRI達(dá)到相似的準(zhǔn)確度，可協(xié)助制定手術(shù)方案。此外，本研究中CT與MRI獲取的乳腺病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的曲線類型一致性良好，說明CT同MRI一樣，可利用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的曲線類型輔助鑒別乳腺內(nèi)增強(qiáng)灶的良惡性。

如上所述，與既往研究[4-7,16]一致，本研究表明CT乳腺動(dòng)態(tài)掃描具有MRI評(píng)價(jià)乳腺病變的主要功能，對(duì)乳腺癌病灶評(píng)估具有較高準(zhǔn)確度，具備替代或部分替代MRI進(jìn)行乳腺病變術(shù)前評(píng)估的潛能。針對(duì)既往CT乳腺掃描輻射劑量較高的缺點(diǎn)，本研究專門設(shè)計(jì)的乳腺掃描方案通過優(yōu)化掃描參數(shù)并結(jié)合IMR技術(shù)，在完成肺、腋窩和鎖骨上窩淋巴結(jié)、胸椎、肋骨轉(zhuǎn)移評(píng)估以及實(shí)現(xiàn)乳腺內(nèi)病灶侵犯范圍評(píng)估的前提下，大幅降低有效輻射劑量至常規(guī)診斷用胸部掃描水平，使得CT乳腺成像具備了臨床推廣的可能性。而針對(duì)臨床指南推薦應(yīng)用CT進(jìn)行胸部評(píng)估的乳腺癌患者，CT乳腺癌術(shù)前一站式評(píng)估在完成胸部評(píng)估的同時(shí)完成乳腺病灶評(píng)估，具有優(yōu)化乳腺癌術(shù)前影像學(xué)檢查流程的潛能。最后，相較于MRI常出現(xiàn)的乳腺內(nèi)偶然增強(qiáng)灶[17]，CT乳腺成像上鮮見非腫瘤增強(qiáng)灶[5]，這有利于乳腺病灶的性質(zhì)判斷，同時(shí)也是CT乳腺成像應(yīng)用的另一項(xiàng)優(yōu)勢(shì)。

本研究限度：①M(fèi)RI采用的是俯臥位檢查，CT采用的是仰臥位檢查，因乳腺活動(dòng)度大，體位的變化可能會(huì)導(dǎo)致病灶位置和形態(tài)的變化，但并未影響我們的評(píng)估結(jié)果。而CT采用仰臥位掃描主要是考慮更接近于手術(shù)狀態(tài)，為手術(shù)定位更準(zhǔn)確。②納入病例為BI-RADS 4級(jí)或以上患者，病灶多數(shù)是惡性腫塊，病例來源為非隨機(jī)分布，因此病灶增強(qiáng)的動(dòng)態(tài)曲線多為流出型或平臺(tái)型。③以研究CT和MRI對(duì)乳腺病灶評(píng)價(jià)的一致性為主要部分，因此未以病理學(xué)結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算CT及MRI對(duì)乳腺病灶的診斷性能如準(zhǔn)確度、敏感度及特異度等，后續(xù)研究將就此展開。

總之，專門設(shè)計(jì)的低劑量乳腺CT檢查除提供術(shù)前胸部信息外，還能提供更多的乳腺病變信息，對(duì)乳腺癌術(shù)前評(píng)估與MRI比較顯示了很好的一致性，能夠替代或部分替代乳腺癌術(shù)前MRI評(píng)估，具有優(yōu)化乳腺影像檢查流程的潛能。