梁坤鈴，方細(xì)霞，曾振坤

(東莞市石碣醫(yī)院，1、檢驗(yàn)科；2、神經(jīng)外科，廣東 東莞 523290)

顱腦損傷是指頭、顱受到外界暴力所致?lián)p傷類型，是臨床常見(jiàn)的腦外傷，其中，重型損傷占比約為20%[1]。對(duì)重型顱腦外傷患者而言，其病情危重且復(fù)雜，病死率較高，同時(shí)，患者術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間臥床，且因吞咽障礙所致的反流、誤吸多發(fā)，極易發(fā)生肺部感染，加劇患者病情，導(dǎo)致預(yù)后不良[2，3]。因此，加強(qiáng)顱腦外傷術(shù)后合并肺部感染的診治具有重要的臨床意義。目前，多數(shù)研究集中于顱腦外傷術(shù)后合并肺部感染的早期診斷上，但缺乏對(duì)患者病情進(jìn)展及預(yù)后的判斷。本研究通過(guò)對(duì)比不同感染程度和不同預(yù)后組別血清PCT、CRP水平，探討血清PCT、CRP水平對(duì)顱腦外傷術(shù)后合并肺部感染預(yù)后的判斷價(jià)值，以期為顱腦外傷術(shù)后合并肺部感染患者的臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2015年1月－2017年12月我院收治的重型顱腦損傷患者114例為研究對(duì)象，患者入院術(shù)后5d內(nèi)診斷是否出現(xiàn)肺部感染，根據(jù)有無(wú)肺部感染及感染嚴(yán)重程度，分為普通感染組、重癥感染組、對(duì)照組。其中，普通感染組40例，男22 例，女 18 例，年齡 17～74 歲，平均（46．5±11．6）歲，格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分為 3～8 分，平均（4．5±0．7 ）分；重癥感染組 36 例，男 19 例，女 17 例，年齡15～81 歲，平均（47．4±14．2）歲，GCS 評(píng)分 2～8 分，平均（4．2±0．9）分；對(duì)照組 38 例，男 21 例，女 17 例，年齡 60～85 歲，平均（78．1±6．5）歲，GCS 評(píng)分為 3～7分，平均（4．4±0．6）分。 三組患者性別、年齡、GCS 評(píng)分等資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。同時(shí)，對(duì)于合并肺部感染者，根據(jù)術(shù)后30d的轉(zhuǎn)歸情況分為生存組（63例）和死亡組（13例）。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ⑴重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分≤8分，患者血壓明顯降低，呼吸、脈搏減弱，意識(shí)障礙加重，昏迷時(shí)間超過(guò)12h或反復(fù)出現(xiàn)昏迷。⑵肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)制定的 《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]確診肺部感染，其中，重癥感染判斷依據(jù)[6]如下：①呼吸頻率＞30 次/min；②血壓＜12．0/8．0kPa；③PaO2＜8．0kPa；④PaO2/FiO2＜39．9kPa，須行機(jī)械通氣；⑤尿量＜20ml/h；⑥多側(cè)肺葉受累。

1．3 研究方法 所有患者入院后均給予手術(shù)治療及降顱壓等對(duì)癥治療措施，對(duì)于肺部感染者，取血、痰樣本行病原學(xué)檢查，明確所感染的病原體，給予抗感染治療。肺部感染患者自確診感染當(dāng)日，對(duì)照組患者于入院第5d于肘靜脈處取血3ml，3000rpm離心10min以分離血清，用于PCT、CRP檢測(cè)。PCT檢測(cè)采用上轉(zhuǎn)發(fā)光法，選用北京熱景生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的UPT－3A上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀及配套血清降鈣素原（PCT）定量測(cè)定試劑盒；CRP檢測(cè)采用免疫比濁法，選用韓國(guó)Boditech Med Inc．生產(chǎn)的全定量免疫熒光檢測(cè)儀及配套試劑盒。所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)及方差分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 普通感染組、重癥感染組、對(duì)照組患者血清PCT、CRP水平比較 普通感染組、重癥感染組患者及 對(duì) 照 組 PCT 水 平 分 別 為 （0．14±0．04）ng/ml、（1．26±0．45）ng/ml、（1．62±0．51）ng/ml，CRP 水 平 分別 為 （25．41 ±9．07）mg/L、 （57．71 ±12．42）mg/L、（70．85±14．96）mg/L，三組患者 PCT、CRP 水平間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F 值分別為 145．246、134．272，P 值分別為 0．000、0．000）， 且 PCT、CRP 水平隨感染嚴(yán)重程度呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

2．2 生存組和死亡組患者血清PCT、CRP水平的比較 生存組患者血清PCT、CRP水平較死亡組患者顯著降低 [（1．35±0．52）ng/ml vs．（1．82±0．57）ng/ml，（60．46±16．75）mg/L vs．（80．77±15．30）]mg/L]， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t值分別為 2．920、4．035，P 值分別為 0．005、0．000）。

2．3 血清PCT、CRP水平對(duì)顱腦外傷術(shù)后合并肺部感染患者預(yù)后的判斷價(jià)值 以敏感度為縱坐標(biāo)，特異度為橫坐標(biāo)，繪制PCT、CRP的ROC曲線用以驗(yàn)證顱腦外傷術(shù)后合并肺部感染患者死亡的預(yù)測(cè)效能，并采用并聯(lián)方式繪制PCT、CRP聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線，見(jiàn)圖1。表1顯示，血清PCT、CRP水平分別為 1．74ng/ml、75．6mg/L 時(shí) ROC 曲線下面積最大，AUC 分別為 0．812、0．756，PCT+CRP 聯(lián)合檢測(cè)的 AUC 為 0．865。

表1 血清PCT、CRP水平對(duì)顱腦外傷術(shù)后合并肺部感染患者預(yù)后的判斷價(jià)值

圖1 PCT、CRP單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)顱腦外傷術(shù)后合并肺部感染患者預(yù)后的ROC分析（A）單項(xiàng)檢測(cè)；（B）兩項(xiàng)檢測(cè)。

3 討論

顱腦損傷術(shù)后合并肺部感染是除腦外傷過(guò)重而導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，不僅增加臨床治療的難度，也增加患者住院費(fèi)用，加重患者的負(fù)擔(dān)。以往研究多注重于疾病的早期診斷，通過(guò)檢測(cè)血清相關(guān)炎性因子水平，如 PCT、CRP、WBC、IL－6等，顯著提高診斷的敏感性和特異性，減少因患者臨床表現(xiàn)及胸部影像學(xué)不典型所致的漏診、誤診，從而及早治療，有效緩解患者病情[7，8]。但目前對(duì)于患者病情進(jìn)展及預(yù)后判斷的研究報(bào)道較少。

PCT是降鈣素生成過(guò)程中的中間產(chǎn)物，正常生理狀況下，主要由甲狀腺內(nèi)C細(xì)胞產(chǎn)生并分泌，本底水平極低，而一旦發(fā)生細(xì)菌感染后，全身各器官均可檢測(cè)到PCT，血清水平也顯著升高，可作為細(xì)菌感染炎癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)[9，10]。CRP是肝臟合成并分泌的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其通過(guò)激活補(bǔ)體、吞噬細(xì)胞功能，參與機(jī)體的天然免疫，從而清除病原體[11]。在機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染及炎癥反應(yīng)的數(shù)小時(shí)內(nèi)可急劇升高，并隨著患者病情的轉(zhuǎn)歸，其血清水平下降至正常水平，一般肺部感染患者經(jīng)治療后3～7d 可恢復(fù)正常[12，13]。

本研究通過(guò)對(duì)比不同感染程度和不同預(yù)后組別血清PCT、CRP水平發(fā)現(xiàn)，肺部感染患者血清PCT、CRP水平較未感染組顯著升高，與汪義發(fā)[14]等研究結(jié)果一致；根據(jù)感染程度分組，重癥感染組患者血清PCT、CRP水平均較普通感染組顯著升高，表明血清PCT、CRP水平可有效反映肺部感染進(jìn)展情況。田斌[15]等在對(duì)顱腦損傷術(shù)后合并肺部感染患者血清PCT、CRP水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，感染初期患者血清PCT、CRP水平隨之升高，行抗感染治療后，其水平隨之降低，表明血清PCT、CRP水平與病情是否改善有關(guān)。此外，對(duì)比不同預(yù)后組別血清PCT、CRP水平發(fā)現(xiàn)，生存組患者血清PCT、CRP水平顯著低于死亡組患者，提示肺部感染后血清PCT、CRP水平越低，其預(yù)后越好。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清PCT、CRP 水平分別為 1．74ng/ml、75．6 mg/L 時(shí) ROC曲線下面積最大，AUC 分別為 0．812、0．756，表明二者對(duì)于患者預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，CRP+PCT聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0．865，提示綜合PCT、CRP水平可提高預(yù)后預(yù)測(cè)的敏感度和特異度。

綜上所述，血清PCT、CRP可反映顱腦外傷術(shù)后 合 并 肺 部 感 染 的 嚴(yán) 重 程 度 ，PCT＞1．74ng/ml、CRP＞75．6mg/L可作為患者預(yù)后不良的臨床指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)可提高預(yù)后診斷的敏感度和特異度。在顱腦外傷術(shù)后合并肺部感染患者的臨床治療中，應(yīng)加強(qiáng)血清PCT、CRP的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解病情進(jìn)展，為治療提供指導(dǎo)，對(duì)于 PCT＞1．74ng/ml、CRP＞75．6mg/L的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)調(diào)整治療措施，緩解患者炎癥反應(yīng)，以改善患者預(yù)后。