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上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院消化內(nèi)科1(201801) 病理科2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科3

病例：患者，男性，70歲，因反復(fù)腹脹伴呃逆數(shù)月于2016年9月至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院消化內(nèi)科門診就診。2016-09-29胃鏡檢查示距門齒約25 cm食管3點鐘方向見憩室樣結(jié)構(gòu)，憩室中央有息肉樣隆起性病灶，大小約 1.0 cm×1.0 cm(圖1A)，活檢病理示炎性息肉伴鱗狀上皮輕度增生。2016年12月擬行內(nèi)鏡治療時于距門齒約25 cm 處見隆起性病灶，表面分葉狀，基底部不清，見灰黑色改變，大小約1.5 cm×1.5 cm，并見一憩室(圖1B)?？紤]病灶形態(tài)較3個月前變化明顯，遂行進一步檢查。食管增強CT檢查示約氣管隆突水平食管右側(cè)壁局部增厚，增強后均勻強化，食管外壁光整，周圍脂肪間隙清晰。內(nèi)鏡超聲檢查示食管隆起性占位伴食管腔外多發(fā)占位灶(圖2)，結(jié)合內(nèi)鏡表現(xiàn)，高度懷疑惡性黑色素瘤，其他病變待排除?；颊呷砥つw未見黑色素沉著，其他臟器未見明顯轉(zhuǎn)移性病灶。鑒于食管惡性黑色素瘤惡性程度高、侵襲性強，而目前檢查未取得病理學(xué)證據(jù)(第二次胃鏡檢查時因懷疑惡性病灶，考慮再次活檢可能加速病灶轉(zhuǎn)移而未行活檢)，故立即組織多學(xué)科討論，重新讀片并結(jié)合臨床特點，考慮食管惡性黑色素瘤可能性大。經(jīng)與患者和家屬充分溝通，決定采取手術(shù)治療。

2017年1月于胸外科行腔鏡下手術(shù)治療，術(shù)后大體病理示食管外膜處見一腫塊，大小約2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，切面灰黑色，浸潤食管壁全層，并穿透黏膜面(圖3)。病理切片HE染色示食管外膜纖維組織增生伴碳末沉積和肉芽腫性炎(圖4)；術(shù)中切除的數(shù)枚淋巴結(jié)分別為纖維脂肪組織、纖維鈣化結(jié)節(jié)、右肺門淋巴結(jié)伴壞死，均未見腫瘤組織；術(shù)中切除的“右肺下結(jié)節(jié)”為局部纖維組織增生伴碳末樣粉塵顆粒沉積。病理結(jié)果與術(shù)前考慮的食管惡性黑色素瘤不符，為明確診斷，進一步完善免疫組化檢查：梭形細胞，vimentin(+)，Ki-67(1%+)，SMA(+/-)，CD34、CD117、Dog-1、desmin、GFAP、S100均陰性。食管惡性黑色素瘤診斷不成立，考慮為食管碳末沉積，肺內(nèi)碳末沉積結(jié)節(jié)。

A：第一次胃鏡檢查示距門齒約25 cm食管3點鐘方向見憩室樣結(jié)構(gòu)，憩室中央有息肉樣隆起性病灶(1.0 cm×1.0 cm)；B：第二次胃鏡檢查示距門齒約25 cm處見隆起性病灶(1.5 cm×1.5 cm)，表面分葉狀，基底部不清，見灰黑色改變，并見一憩室

圖1病灶內(nèi)鏡表現(xiàn)

食管隆起性占位伴食管腔外多發(fā)占位灶

食管外膜處見一腫塊(2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm)，切面灰黑色，浸潤食管壁全層，并穿透黏膜面

圖3手術(shù)切除標本大體病理表現(xiàn)

食管外膜纖維組織增生伴碳末沉積和肉芽腫性炎

討論：原發(fā)性食管惡性黑色素瘤(primary malignant melanoma of the esophagus, PMME)是一種罕見的食管惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計，截至2011年，世界范圍內(nèi)報道的PMME只有337例[1]。筆者檢索顯示2011年之后報道的PMME不超過50例。一篇關(guān)于食管惡性腫瘤流行病學(xué)的綜述指出，PMME在食管惡性腫瘤中所占比例不到1%[2]。

PMME的典型內(nèi)鏡表現(xiàn)為腔內(nèi)隆起性黑色素沉著腫瘤，部分表面可覆蓋正常黏膜，很少見到潰瘍性病灶，病灶多位于食管中下段。大部分PMME可觀察到灰黑色色素沉著或覆有污穢灰黑苔，但有10%～25%的PMME在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為白色或棕色病灶，可能導(dǎo)致漏診[1，3-5]。PMME的內(nèi)鏡活檢確診率約為80%，部分患者因病灶表面沒有黑色素沉著而誤診為低分化癌[4]。其他黑色素沉著的疾病誤診為PMME者，目前尚未見文獻報道。

本例患者內(nèi)鏡下病灶起初表現(xiàn)為食管中段憩室內(nèi)息肉樣隆起，無黑色素沉著，但約3個月后復(fù)查見原病灶處分葉狀隆起性病灶，表面呈灰黑色，符合PMME內(nèi)鏡表現(xiàn)，加之病灶形態(tài)在短期內(nèi)有較大改變，高度懷疑PMME可能。鑒于內(nèi)鏡活檢病理提示炎性息肉，并未取得PMME的確切證據(jù)，故進一步完善食管增強CT和內(nèi)鏡超聲檢查。食管增強CT檢查示食管壁局部增厚，增強后均勻強化，食管外壁光整，周圍脂肪間隙清晰；內(nèi)鏡超聲檢查示食管隆起性占位伴食管腔外多發(fā)占位灶。結(jié)合內(nèi)鏡表現(xiàn)，經(jīng)多學(xué)科討論，考慮惡性黑色素瘤可能性大。遂轉(zhuǎn)胸外科行腔鏡下手術(shù)，切除標本送病理科檢查。

PMME大體病理通常表現(xiàn)為單個或多個息肉，有蒂或廣基無蒂，多有色素沉著，HE染色光學(xué)顯微鏡下見黑色素瘤細胞大小不等，呈圓形、梭形或不規(guī)則形，胞質(zhì)內(nèi)多見黑色素顆粒，但亦有部分病變?nèi)狈谏仡w粒。因此診斷黑色素瘤還需結(jié)合免疫組化檢查，HMB45、黑色素A抗體、S100陽性有較高的敏感性和特異性，其中HMB45、S100被認為是診斷PMME的金標準[4-6]。本例患者術(shù)后大體病理示食管外膜處見一腫塊，切面灰黑色，浸潤食管壁全層，但HE染色和免疫組化檢查結(jié)果與術(shù)前預(yù)想大不相同，HE染色示食管外膜纖維組織增生伴碳末沉積和肉芽腫性炎、右肺下結(jié)節(jié)局部纖維組織增生伴碳末樣粉塵顆粒沉積、S100(-)。PMME診斷不成立，最終診斷為食管碳末沉積病。至于病灶在3個月內(nèi)發(fā)生較大的形態(tài)學(xué)改變，推測可能與第一次內(nèi)鏡活檢后病灶表面有破損，縱隔沉積的碳末刺激病灶引起炎癥反應(yīng)有關(guān)。截至本文整理，患者手術(shù)已一年余，一般情況良好，生活質(zhì)量未受明顯影響。

本例患者的隆起性病灶起源于食管中段憩室。目前研究傾向于認為食管憩室的形成是由于食管動力紊亂導(dǎo)致食管內(nèi)壓力增高，使食管黏膜和黏膜下層通過肌層向腔外呈囊袋樣膨出，但其具體病因和發(fā)病機制尚未完全明確。食管中段憩室癌變率約為1.8%，高齡、男性、病程長、大憩室是主要癌變危險因素，癌變的病理生理機制考慮與滯留食物反復(fù)炎性刺激有關(guān)[7-8]。本例患者經(jīng)詳細追問病史，并無明確的碳末類物質(zhì)接觸史，推測其食管憩室反復(fù)炎癥，同時無意中接觸碳末類物質(zhì)加重炎性刺激，最終形成隆起性病灶。患者縱隔、食管和肺內(nèi)碳末沉積是否與空氣污染有關(guān)，現(xiàn)無法證實。

李麗娜等[9]報道了85例氣管內(nèi)碳末沉積病例，支氣管鏡下表現(xiàn)為黑色碳末沉積覆蓋，形態(tài)學(xué)上有氣管腔內(nèi)新生物、黏膜充血水腫肥厚、管腔狹窄閉塞、單純碳末沉積等多種表現(xiàn)。該作者認為病灶形成主要是由于患者長時間直接或間接與煤塵接觸，致使碳末沉積于氣管黏膜下層，長期刺激引起局部黏膜炎性改變。這為本病例病灶成因的推測提供了一定依據(jù)，但仍需進一步研究驗證。關(guān)于食管碳末沉積，僅檢索到一例病例報道，由Lopes de Freitas等[10]發(fā)表于1997年。該病例為一老年女性在內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)遠端食管和胃竇部黑色線性病變，組織活檢提示為碳末沉積，病史顯示患者曾因服用過量抗抑郁藥接受活性碳洗胃，推測當時插管引起胃食管黏膜損傷，導(dǎo)致碳末沉積于黏膜內(nèi)。

PMME是惡性程度極高的食管原發(fā)性腫瘤，發(fā)病率低，預(yù)后差，臨床醫(yī)師需提高對該病的認識。本例食管碳末沉積病患者的內(nèi)鏡、CT、內(nèi)鏡超聲表現(xiàn)均與PMME類似，最終經(jīng)術(shù)后病理明確診斷，其診治經(jīng)過的總結(jié)有利于提高對PMME的認識。