黃 瑤 王 營

徐州醫(yī)科大學(xué)1(221004) 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2

背景：近年來，我國高脂血癥性急性胰腺炎(HLAP)發(fā)病率逐年上升。研究顯示約三分之一的HLAP患者有糖尿病史，然而關(guān)于糖尿病對HLAP的影響，目前仍缺乏足夠的認(rèn)識。目的：比較2型糖尿病合并HLAP與無糖尿病HLAP患者臨床特點的差異，探討2型糖尿病對HLAP病情的影響。方法：回顧性連續(xù)納入徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2014年8月—2017年8月收治的HLAP病例82例，分為糖尿病組和非糖尿病組，比較兩組血清三酰甘油水平和胰腺炎嚴(yán)重程度的差異。采用多因素Logistic回歸分析HLAP重癥化的危險因素。結(jié)果：82例HLAP患者中28例(34.1%)本次發(fā)病前已確診2型糖尿病。糖尿病組血清三酰甘油水平、肥胖者比例、APACHE Ⅱ評分、CTSI評分、重度急性胰腺炎比例明顯高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素分析顯示糖尿病史是HLAP重癥化的獨立危險因素(OR=4.385, 95% CI: 1.060～18.134, P=0.041)。結(jié)論：2型糖尿病是HLAP的危險因素之一，且在一定程度上可加重HLAP病情。

高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis, HLAP)是一類由嚴(yán)重的高三酰甘油血癥引起的急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)。近年來，隨著國人生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，HLAP發(fā)病率逐年上升[1-2]。與其他病因引起的AP相比，HLAP有其獨特的臨床特點，病情更為兇險，易反復(fù)發(fā)作，死亡率更高[1]。

糖尿病患者由于內(nèi)源性胰島素缺乏，可致血清三酰甘油水平升高[3]，研究[1]顯示約三分之一的HLAP患者有糖尿病史，在糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)生的HLAP病情往往更重。然而，關(guān)于糖尿病對HLAP的影響，目前仍缺乏足夠的認(rèn)識。本研究通過回顧性分析82例HLAP患者，比較2型糖尿病合并HLAP與無糖尿病HLAP患者臨床特點的差異，探討2型糖尿病對HLAP病情的影響，為糖尿病合并HLAP的預(yù)防和合理診治提供依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

連續(xù)納入徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2014年8月—2017年8月收治的臨床資料完整的HLAP病例82例，入選病例AP診斷符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組制訂的《中國急性胰腺炎診治指南》[2]，在此基礎(chǔ)上血清三酰甘油水平≥11.30 mmol/L，或三酰甘油水平5.65～11.30 mmol/L且血清呈乳糜狀，排除其他常見胰腺炎病因[4]。

入選病例中28例(34.1%)本次AP發(fā)病前已確診2型糖尿病，診斷符合美國糖尿病協(xié)會2012年糖尿病診療指南[5]，即糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%；或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；或75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h 血糖≥11.1 mmol/L；或有典型高血糖癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。目前處于飲食或藥物控制中。因AP反復(fù)發(fā)作會誘發(fā)糖尿病，為排除干擾，歸入糖尿病組的HLAP患者已剔除非首次發(fā)病者。

二、方法

采用回顧性研究方法，查閱、錄入入組患者的病程記錄和檢查結(jié)果，包括性別、年齡、體溫、身高、體質(zhì)量、并發(fā)癥、實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果等，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，評估入院24 h內(nèi)APACHE Ⅱ評分、CT嚴(yán)重度指數(shù)(CTSI)評分。BMI 18.5～23.9 kg/m2為正常體質(zhì)量，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖[6]。APACHE Ⅱ 評分由急性生理指數(shù)、年齡指數(shù)和慢性健康指數(shù)三部分組成，評分≥8提示中度(MSAP)或重度急性胰腺炎(SAP)；CTSI的評分依據(jù)為胰腺實質(zhì)改變和 積液情況，評分≥4提示MSAP或SAP；伴有持續(xù)性(>48 h)器官功能障礙者診斷為SAP[2]。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、糖尿病組與非糖尿病組HLAP患者臨床資料比較

28例糖尿病HLAP患者中男性22例，女性6例，年齡22～68歲，平均(41.3±3.5)歲；54例非糖尿病HLAP患者中男性42例，女性12例，年齡26～60歲，平均(39.7±3.9)歲。兩組間性別構(gòu)成、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

糖尿病組HLAP患者血清三酰甘油水平、APACHE Ⅱ評分、CTSI評分、肥胖者比例、SAP比例均明顯高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間合并脂肪肝者的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1、表2)。

組別例數(shù)三酰甘油(mmol/L)APACHE Ⅱ評分CTSI評分糖尿病組2821.6±7.86.71±2.902.96±0.90非糖尿病組5417.6±6.54.26±2.602.46±0.80t值2.453.932.43P值0.0160.0000.017

表2糖尿病組與非糖尿病組HLAP患者臨床資料中計數(shù)資料比較n(%)

組別例數(shù)肥胖SAP脂肪肝糖尿病組2813 (46.4)11 (39.3)7 (25.0)非糖尿病組5412 (22.2)8 (14.8)8 (14.8)χ2值5.096.201.28P值0.0240.0130.258

二、 HLAP重癥化危險因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，糖尿病史、肥胖、血清三酰甘油水平是HLAP重癥化的獨立危險因素，性別和年齡與HLAP重癥化無明顯相關(guān)性(表3)。

表3 HLAP重癥化危險因素的多因素Logistic回歸分析

結(jié) 論

AP的常見病因包括膽石癥、高三酰甘油血癥和乙醇，盡管膽源性仍是我國AP的主要病因，但近年高三酰甘油血癥性AP的發(fā)病率呈上升趨勢[1-2]。近年相關(guān)系統(tǒng)綜述顯示，高三酰甘油血癥在AP病因構(gòu)成中約占9%[7]。各級醫(yī)院收治的HLAP患者逐年增多。關(guān)于HLAP的發(fā)病機(jī)制有多種假說，觀點較為統(tǒng)一的是游離脂肪酸(FFA)學(xué)說：HLAP患者三酰甘油水平較高，其在脂肪酶的作用下分解產(chǎn)生大量FFA，引起酸中毒，從而激活胰蛋白酶原，導(dǎo)致胰腺自身消化；此外，F(xiàn)FA還能直接損傷胰腺腺泡細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，或通過增加血液黏稠度使胰腺血液循環(huán)受阻[8]。在糖尿病未得到穩(wěn)定控制、酗酒、妊娠等狀態(tài)下，高三酰甘油血癥更易引發(fā)胰腺炎[4]。糖尿病患者體內(nèi)缺乏內(nèi)源性胰島素，而胰島素可通過調(diào)節(jié)脂蛋白脂肪酶，使三酰甘油代謝合成脂肪組織、抑制脂肪分解；胰島素缺乏導(dǎo)致不能抑制脂肪分解，糖利用障礙又使機(jī)體代償性脂肪動員增加，脂肪分解產(chǎn)生大量FFA和三酰甘油，在HLAP患者中可致血脂進(jìn)一步升高[3]。體內(nèi)過高水平的三酰甘油進(jìn)一步損傷胰腺腺泡細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)胰腺缺血壞死，加重HLAP病情。

有研究[9]比較了四個常用評分系統(tǒng)：AP嚴(yán)重度床邊指數(shù)(BISAP)、Rason、改良CTSI(MCTSI)和APACHE Ⅱ?qū)LAP疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的預(yù)測價值，結(jié)果顯示APACHE Ⅱ評分預(yù)測疾病嚴(yán)重程度表現(xiàn)最佳，而MCTSI可準(zhǔn)確預(yù)測局部并發(fā)癥，因此本研究采用APACHE Ⅱ和CTSI評分對入組患者進(jìn)行病情評估。分析結(jié)果顯示，2型糖尿病合并HLAP患者的血清三酰甘油水平顯著高于無糖尿病的HLAP患者，胰腺炎病情亦更為嚴(yán)重(APACHEⅡ、CTSI評分和SAP比例更高)，表明糖尿病史可使HLAP病情進(jìn)一步惡化。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病組肥胖患者比例顯著高于非糖尿病組，肥胖患者胰腺周圍脂肪壞死可產(chǎn)生大量毒性物質(zhì)，從而加重胰腺壞死，不利于胰腺炎的恢復(fù)。

HLAP的常規(guī)治療包括禁食禁水、持續(xù)胃腸減壓、質(zhì)子泵抑制劑、胰酶抑制劑、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等對癥治療，但治療的關(guān)鍵在于早期迅速降低三酰甘油水平，首選貝特類降脂藥物。有研究發(fā)現(xiàn)低分子肝素也可降低三酰甘油水平，其主要是通過激活脂蛋白脂肪酶促進(jìn)乳糜微粒降解而發(fā)揮作用[10]。此外，低分子肝素還具有改善微循環(huán)、抑制炎癥反應(yīng)等作用[11]，從而減輕HLAP病情。降脂藥物效果欠佳時，可考慮采用血漿濾過、血漿置換快速降脂，以避免過高水平的三酰甘油加重HLAP病情[7，12]。

HLAP與糖尿病之間存在相互影響，糖尿病加重HLAP病情，HLAP亦使糖尿病患者的血糖較平時更高，嚴(yán)重時可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，死亡風(fēng)險較高。因此早期合理降血糖也是治療糖尿病合并HLAP的關(guān)鍵。口服降糖藥物可影響胰腺分泌功能，加重胰腺負(fù)擔(dān)，因此建議靜脈輸注胰島素控制血糖。胰島素可快速降低血糖、逆轉(zhuǎn)酮癥酸中毒，還可加強(qiáng)脂蛋白脂肪酶活性，水解極低密度脂蛋白中的三酰甘油和 乳糜微粒，從而降低血脂水平[4，10,13-14]。對于糖尿病HLAP并發(fā)酮癥酸中毒，快速補(bǔ)液擴(kuò)容是治療的首要環(huán)節(jié)，通常應(yīng)在最初24 h內(nèi)補(bǔ)足體液丟失總量[3]。

綜上所述，2型糖尿病是HLAP的危險因素之一，且在一定程度上可加重HLAP病情。因此，糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖，肥胖患者也應(yīng)加強(qiáng)運動、控制體質(zhì)量，以預(yù)防HLAP發(fā)生或加重。