1.河南省鄭州市婦幼保健院放射科(河南 鄭州 450000)

2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院MRI室(河南 鄭州450000)

白 潔1 段芙紅2

子宮肌瘤作為婦科常見良性腫瘤，在生長過程中極易由于局部供血不足引發(fā)退行性病變。變性子宮肌瘤根據(jù)良惡性不同可分為子宮肉瘤與良性變性子宮肌瘤，盡管目前通過核磁共振成像(MRI)清晰呈現(xiàn)出子宮漿膜層、肌層與子宮內(nèi)膜影像[1]，但兩類變性子宮肌瘤常規(guī)MRI征象極為相似，因而鑒別診斷相對困難。彌散加權(quán)成像(DWI)則是建立在水分子運(yùn)動理論基礎(chǔ)之上的MRI新興成像技術(shù)，不僅增強(qiáng)腫瘤與正常組織對比度，還可通過圖像獲得表觀彌散系數(shù)(ADC)進(jìn)行定量評估，二者聯(lián)合已在卵巢實(shí)性腫瘤鑒別中獲得較為理想的診斷效果[2]。對此，本研究旨在采用該方法對變性子宮肌瘤良惡性進(jìn)行鑒別診斷，取得成果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年6月～2017年6月期間我院收治的72例變性子宮肌瘤患者臨床資料。患者年齡為31～63歲，平均(48.37±12.41)歲；表現(xiàn)出不規(guī)則陰道排血61例，腹痛17例，腹部包塊8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單發(fā)子宮肌瘤者；(2)年齡為30～65歲；(3)病理學(xué)檢查結(jié)果符合變性子宮肌瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[3]；(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全者；(2)合并有其他部位惡性腫瘤者；(3)DWI影像不清晰或無法計(jì)算ADC值者。

1.2 設(shè)備與檢查方法采用SIEMENS公司提供的avanto I class 1.5T磁共振掃描儀，表面相控陣線圈，DWI掃描以回波自旋-回波平面成像序列[4][設(shè)置重復(fù)時間(TR)為4500ms，回波時間(TE)為87ms，矩陣256×256，視場300mm×300mm，層厚4mm，間隔1mm，擴(kuò)散系數(shù)b=0、800s/mm2]，共激發(fā)4次進(jìn)行采樣。

1.3 圖像分析所得影像均傳入后處理工作站，由2名工作經(jīng)驗(yàn)≥5年的放射科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片。選取腫瘤最大層面，對圖像興趣區(qū)域中信號強(qiáng)度、腫瘤大小、邊緣規(guī)整度、內(nèi)膜受累、液質(zhì)分布、囊變壞死等情況；根據(jù)國際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)盟(FIGO)[5]制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。轉(zhuǎn)換為ADC映射圖模式，于相同層面興趣區(qū)域和正常子宮肌層內(nèi)避開壞死、囊變等特殊區(qū)域選取至少15個體積元素，計(jì)算其平均ADC值；根據(jù)Karakas等[6]提出的ADC鑒別閾值1.15×10-3mm2/s進(jìn)行判定，低于此閾值則判定為子宮肉瘤，反之則為良性變性子宮肌瘤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果分析72例患者經(jīng)病理學(xué)確診，其中子宮肉瘤22例(30.56%)，其中平滑肌肉瘤12例(16.67%)，內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤5例(6.94%)，癌肉瘤4例(5.56%)，腺肉瘤1例(1.39%)；良性變性子宮肌瘤50例(69.44%)，其中玻璃樣變性41例(56.94%)，囊變48例(66.67%)。

2.2 影像特點(diǎn)比較兩類變性子宮肌瘤DWI影像中信號強(qiáng)度、邊緣規(guī)整度、內(nèi)膜受累情況均有明顯差異(P均＜0.05)；而囊變壞死情況比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩類變性子宮肌瘤DWI影像特點(diǎn)比較[例數(shù)（%）]

變性子宮肌瘤在DWI影像中大多可表現(xiàn)出囊變、壞死征象。其中子宮肉瘤多見信號強(qiáng)度較高，腫瘤邊緣模糊，周圍內(nèi)膜受累明顯(見圖1、2)；而良性變性子宮肌瘤信號強(qiáng)度高低不定，多見規(guī)整腫瘤邊緣，周圍內(nèi)膜基本無受累情況(見圖3、4)。

2.3 ADC值比較兩類變性子宮肌瘤患者正常肌層ADC值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且腫瘤內(nèi)部ADC值均明顯低于正常肌層(P均＜0.05)；子宮肉瘤內(nèi)部ADC值明顯低于良性變性子宮肌瘤(P＜0.05)，見表2。

2.4 三種檢查結(jié)果比較DWI聯(lián)合ADC鑒別診斷結(jié)果準(zhǔn)確度、特異度均明顯高于單獨(dú)DWI與單獨(dú)ADC診斷(P均＜0.05)；其靈敏度明顯高于單獨(dú)DWI診斷(P＜0.05)，而與單獨(dú)ADC診斷比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩類變性子宮肌瘤各部位ADC值比較（s）

表2 兩類變性子宮肌瘤各部位ADC值比較（s）

子宮肌瘤類型 例數(shù) ADC（×10-3mm2/s） t P腫瘤內(nèi)部 正常肌層子宮肉瘤 22 0.86±0.21 1.47±0.15 11.087 0.000良性變性子宮肌瘤 50 1.33±0.19 1.49±0.16 4.555 0.000 t 9.363 0.498 P 0.000 0.620

3 討 論

近年來影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，子宮肌瘤輔助檢查手段層出不窮。包括B超、MRI、宮腔鏡等在內(nèi)的檢查方式對變性子宮肌瘤鑒別診斷效果參差不齊，加之兩類腫瘤在血清腫瘤標(biāo)志物水平變化基本趨于一致[7]，鑒別難度較大。由于區(qū)別于良惡質(zhì)，在治療方式上亦存在較大差異，尤其子宮肉瘤雖然較為少見，但預(yù)后效果普遍較差，因此提高早期診斷率尤為關(guān)鍵。

表3 各診斷結(jié)果準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度比較（%）

圖1-2 女性，33歲，確診為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。圖1 DWI影像可見腫瘤呈實(shí)體硬塊，信號不均勻且局部較高，邊緣模糊并有內(nèi)膜侵襲征象。圖2 ADC映射圖可見腫瘤實(shí)質(zhì)普遍呈ADC低信號。圖3-4 女性，52歲，確診為良性變性子宮肌瘤。圖3 DWI影像可見腫瘤信號強(qiáng)度較高，有彗星樣囊變斑塊，邊緣規(guī)整且內(nèi)膜未受侵襲。圖4 ADC映射圖可見腫瘤實(shí)質(zhì)普遍呈ADC中等信號。

DWI的核心原理在于通過檢測目標(biāo)組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動的方向與分布，反映出組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其變化情況[8]。有研究指出，子宮肉瘤作為典型的惡性腫瘤，異型性較為明顯，加之細(xì)胞核偏大，核漿比較高，細(xì)胞內(nèi)外自由水分布較少，采集信號衰減程度小[9]，最終所得DWI信號偏高。本研究得到與之相似的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤可見實(shí)體硬塊，且部分組織DWI信號較高，而良性變性子宮肌瘤DWI信號普遍偏低，提示DWI影像可為鑒別變性子宮肌瘤提供一定依據(jù)。劉雪芬等[10]認(rèn)為，變性子宮肌瘤T1WI多為中低信號，T2WI多為高信號，囊變、壞死結(jié)構(gòu)清晰，部分肌瘤可存在模糊邊界，應(yīng)初步考慮為子宮肉瘤，但其特異性不足，仍無法切實(shí)準(zhǔn)確辨別。本研究還發(fā)現(xiàn)，子宮肉瘤與良性變性子宮肌瘤在DWI影響中邊緣規(guī)整度、內(nèi)膜受累情況均存在明顯差異，這表明DWI可作為變性子宮肌瘤的良好鑒別診斷方法，究其原因可能與子宮肉瘤惡性程度較高，形態(tài)不規(guī)整且對周圍組織侵襲明顯有關(guān)。

經(jīng)由系統(tǒng)處理在不同擴(kuò)散系數(shù)下獲取DWI影像，可對比產(chǎn)生ADC映射圖，是量化組織內(nèi)部水分子活動空間信息的重要途徑。相關(guān)研究表明，子宮肉瘤細(xì)胞密集度較高，胞外基質(zhì)分布稀疏，水分子活動受阻較為明顯[11]，故ADC值偏低。本研究中，子宮肉瘤細(xì)胞、良性變性子宮肌瘤細(xì)胞、正常肌層細(xì)胞的ADC值依次明顯升高，提示ADC值在不同類型變性子宮肌瘤中差異明顯且與周圍正常組織對比度較大，有較高評估價值。但也有學(xué)者指出，良性腫瘤基質(zhì)富含結(jié)締纖維組織，自由水運(yùn)動相對困難，可壓低其平均ADC值[12]，可造成一定誤診率，故應(yīng)結(jié)合其他診斷結(jié)果進(jìn)行鑒別。本研究還發(fā)現(xiàn)，DWI影像聯(lián)合ADC值對變性子宮肌瘤鑒別診斷的準(zhǔn)確度、特異度均高于二者單獨(dú)診斷，這說明DWI聯(lián)合ADC對鑒別變性子宮肌瘤類型具有相當(dāng)高的臨床價值。初步猜測認(rèn)為，盡管兩類變性子宮肌瘤均有囊變、壞死的特征，但子宮肉瘤以實(shí)體腫瘤組織為主，囊變、粘液樣變程度不及良性變性子宮肌瘤，水分子分布與擴(kuò)散程度不足，因而在DWI成像、ADC映射圖中存在迥異的表現(xiàn)。

綜上所述，子宮肉瘤與良性變性子宮肌瘤在DWI成像特征與ADC值上均有明顯差異，二者聯(lián)合診斷可為變性子宮肌瘤鑒別提供有價值的信息。