廣東省婦幼保健院放射科(廣東 廣州 510010)

王 霞 楊朝湘 陳園園汪小麗

子宮平滑肌瘤是臨床上最多見的婦科良性腫瘤之一，其中絕大多數(shù)為普通型，但也有一些特殊類型的子宮平滑肌瘤，富于細(xì)胞型平滑肌瘤為特殊類型之一，其占特殊類型平滑肌瘤95.45%。在影像診斷上尚缺乏系統(tǒng)認(rèn)識(shí)[1]。本文收集本院2015年12月～2016年12月18例經(jīng)病理證實(shí)為子宮富于細(xì)胞型平滑肌瘤的MRI影像資料，結(jié)合病理分析MRI影像特征，探討MRI對(duì)子宮富于細(xì)胞型平滑肌瘤的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年12月～2016年12月經(jīng)本院病理科確診、臨床和影像資料完整的18例富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤患者。本組18例，女性，年齡27～48歲，中位年齡32歲。8例月經(jīng)量增多，6例不規(guī)則陰道出血，6例腹部脹痛。

1.2 檢查設(shè)備和參數(shù)MR檢查使用GE BRIVO MR355 1.5T系統(tǒng)磁共振機(jī)掃描。掃描序列平掃采用SE T1WI(TR 680ms，TE 12ms)橫斷位，SE T2WI(TR 3000 ms，TE 98ms)冠狀位，脂肪抑制FSE T2WI(TR 3000ms，TE 98ms)橫斷位、矢狀位及冠狀位；增強(qiáng)掃描采用LAVA序列(TR 3.7ms，TE 1.7ms)橫斷位、矢狀位及冠狀位。掃描范圍從髂嵴連線向下至恥骨聯(lián)合下方。層厚5.0mm，層間距3.0mm。認(rèn)真觀察、分析子宮大小、形態(tài)、信號(hào)，肌瘤大小、數(shù)量、信號(hào)、形態(tài)、邊界。

1.3 圖像分析由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師共同閱片，其中至少1名副主任及以上醫(yī)師，觀察MRI平掃及增強(qiáng)掃描病灶的部分、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、信號(hào)、強(qiáng)化程度和方式以及與周圍組織的關(guān)系等特征。

1.4 病理學(xué)檢查本組18例患者均行腫瘤切除術(shù)。術(shù)后標(biāo)本均經(jīng)甲醛固定，常規(guī)制成石蠟切片，HE染色，經(jīng)光鏡觀察明確診斷。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及病理18例腫瘤均位于盆腔，其中6例向上突入腹腔。腫瘤大小不一，范圍約2.3cm×3.0cm～8.2cm×10.5cm。17例發(fā)于子宮，1例發(fā)于陰道殘端；15例為單發(fā)，3例多發(fā)；其中1例肌瘤合并妊娠。大體病理顯示腫瘤有完整包膜，邊界清晰，呈圓形或橢圓形腫塊，2例腫瘤內(nèi)部少量出血。光鏡所見：豐富的平滑肌細(xì)胞和少量間質(zhì)細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞呈梭形，核較肥胖, 二端鈍圓, 胞漿較豐富, 呈編織狀排列, 偶可見核分裂，核分裂象0-4個(gè)/HPF。

2.2 MRI表現(xiàn)MRI多方位成像顯示腫瘤腫塊包膜清晰、與子宮分界清晰15例，邊界欠清3例，其中2例瘤體合并出血有斑片狀出血；T1WI等信號(hào)16例，2例合并出血T1WI混雜斑片狀高信號(hào)；T2WI均勻等或稍高信號(hào)16例，高、等、低混雜信號(hào)2例；DWI高信號(hào)16例，等信號(hào)2例；增強(qiáng)掃描早期明顯強(qiáng)化15例，各期強(qiáng)化均高于子宮肌層，中晚期強(qiáng)化3例，強(qiáng)化程度近同于子宮肌層，見圖1-8。

病例一：女，30歲，子宮單發(fā)肌瘤，DWI高信號(hào)（圖1），增強(qiáng)掃描早期強(qiáng)化（圖2）。病例二：女，32歲，子宮多發(fā)肌瘤，DWI高信號(hào)（圖3），增強(qiáng)掃描早期不均勻強(qiáng)化（圖4）。病例三：女，27歲，肌瘤合并妊娠，宮腔內(nèi)可見孕囊，肌瘤DWI高信號(hào)（圖5），T2WI呈混雜高信號(hào)（圖6）。病例四：女，47歲，子宮肌瘤行子宮全切術(shù)后2年，陰道殘端平滑肌瘤，DWI高信號(hào)（圖7），增強(qiáng)掃描明顯早期強(qiáng)化（圖8）。

3 討 論

3.1 富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤臨床特點(diǎn)子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，多發(fā)生于30～50歲婦女，35歲以上婦女發(fā)病率約20%[2]。其病理形態(tài)多樣，按2003 年版WHO組織學(xué)類型，分為核分裂活躍的平滑肌瘤、富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤、出血性富于細(xì)胞的平滑肌瘤及激素引起的改變、上皮樣平滑肌瘤、黏液樣平滑肌瘤、非典型性平滑肌瘤、脂肪平滑肌瘤。富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤是一種特殊類型的平滑肌瘤，其病理組織學(xué)特征既不同于普通的平滑肌瘤，也不同于子宮平滑肌肉瘤。此病多發(fā)于中青年女性，而普通型發(fā)病年齡相對(duì)較大。病灶多單發(fā)，體積偏大，邊清有包膜。病灶多為實(shí)性腫塊，變性壞死少見，本研究中18例無(wú)1例合并液化壞死，僅2例合并少量出血。生長(zhǎng)相對(duì)迅速，有復(fù)發(fā)傾向[3]。

3.2 病理特點(diǎn)富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤是由豐富的平滑肌細(xì)胞和少量間質(zhì)細(xì)胞組成，平滑肌細(xì)胞呈梭形，核較肥胖，二端鈍圓，胞漿較豐富, 呈編織狀排列，偶可見核分裂，核分裂象0-4個(gè)/HPF[4]。平滑肌細(xì)胞間見豐富的血管，血管內(nèi)皮細(xì)胞很明顯，瘤細(xì)胞圍繞血管排列，與血管壁的平滑肌緊密相連。部分學(xué)者認(rèn)為子宮富于細(xì)胞型平滑肌瘤介于良性平滑肌瘤和平滑肌肉瘤之間，是一種交界性腫瘤。

3.3 MRI特點(diǎn)及鑒別診斷MRI具有良好的組織分辨率及多方位成像等特點(diǎn)。腫瘤表現(xiàn)大小不一，本研究病灶大小范圍為2.3cm×3.0cm～8.2cm×10.5cm，多單發(fā)，多發(fā)少見，形態(tài)多為圓形或卵圓形。其信號(hào)特點(diǎn)為T1WI呈等信號(hào)，合并出血為斑片狀高信號(hào)，合并液化壞死為低信號(hào)。T2WI呈均勻等或稍高信號(hào)，也可呈等、高、低混雜信號(hào)，此信號(hào)特點(diǎn)與瘤體內(nèi)平滑肌細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞分布相關(guān)，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)T2WI信號(hào)與瘤體內(nèi)平滑肌細(xì)胞含量呈正相關(guān)，即平滑肌細(xì)胞越豐富，T2WI信號(hào)相對(duì)就越高[5]。

部分病灶內(nèi)可見線樣、樹枝樣T2WI高信號(hào)，病理提示為瘤體內(nèi)擴(kuò)張的靜脈，此特點(diǎn)是富于細(xì)胞性平滑肌瘤與普通型平滑肌瘤鑒別要點(diǎn)[6]，它多見于富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤，普通型偶見。DWI為高信號(hào)，ADC值偏低，表現(xiàn)為彌散受限狀，本組病例16例顯示DWI高信號(hào)，與普通型平滑肌瘤有顯著鑒別意義。富于細(xì)胞型平滑肌瘤這一DWI信號(hào)特點(diǎn)的原因是腫瘤由豐富平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞漿豐富，細(xì)胞間隙小，同時(shí)由于細(xì)胞膜限制，導(dǎo)致水分子彌散受限，表現(xiàn)為DWI高信號(hào)[7]。然而，DWI對(duì)富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤診斷是否具有特異性，還需大樣本病例進(jìn)一步研究。MRI增強(qiáng)掃描病灶多明顯早期強(qiáng)化，各期強(qiáng)化高于子宮肌層。富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤光鏡下病理是豐富的平滑肌細(xì)胞間可見豐富的血管，血管內(nèi)皮細(xì)胞很明顯，瘤細(xì)胞圍繞血管排列，與血管壁的平滑肌緊密相連，這點(diǎn)為“早期強(qiáng)化”特點(diǎn)提供理論依據(jù)。

普通平滑肌瘤T1WI呈低信號(hào)，瘤體無(wú)壞死、變性時(shí)T2WI多為均勻低信號(hào)，合并液化壞死見斑片樣、條片狀高信號(hào)，DWI呈等或低信號(hào)，增強(qiáng)掃描多數(shù)中晚期強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與正常子宮肌層接近[8]。因此，認(rèn)真分析MRI特點(diǎn)，甚或可以區(qū)分子宮平滑肌瘤的病理類型。

另外子宮富于細(xì)胞型平滑肌瘤“DWI高信號(hào)，ADC值低，早期強(qiáng)化”的特征，應(yīng)與子宮惡性腫瘤鑒別。多數(shù)惡性腫瘤因腫瘤細(xì)胞密集，也呈現(xiàn)水分子彌散受限狀態(tài)，DWI為高信號(hào)，彌散表觀系數(shù)ADC值低，腫瘤血管豐富，增強(qiáng)掃描早期強(qiáng)化[9]，因此其與子宮惡性腫瘤鑒別相對(duì)較困難，需結(jié)合不同腫瘤臨床特點(diǎn)及T1WI、T2WI特點(diǎn)進(jìn)行鑒別。

富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤是子宮平滑肌瘤中的特殊類型之一，且有學(xué)者認(rèn)為其介于良性平滑肌瘤和平滑肌肉瘤之間，是一種交界性腫瘤。所以明確診斷顯得尤為重要。本研究結(jié)果提示“T1WI等信號(hào)，T2WI等或混雜高信號(hào)，DWI高信號(hào)，早期明顯強(qiáng)化”是富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤的MRI影像特點(diǎn)。另羅燕艷等研究發(fā)現(xiàn)血清HE4 在子宮富于細(xì)胞型平滑肌瘤中的表達(dá)有參考意義[10]。根據(jù)其影像學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合病史、年齡及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，可對(duì)臨床做出精確診療提供重要依據(jù)。