河南省商丘市第一人民醫(yī)院(河南 商丘 476300)

張秋峰

腎細(xì)胞癌是臨床中一種相對(duì)少見(jiàn)的惡性腫瘤，影像學(xué)檢查是臨床早期發(fā)現(xiàn)、診斷腎癌的主要方式之一，其中包括CT、MRI等檢查。目前對(duì)腎臟腫瘤的影像學(xué)檢查已不局限于良、惡性病灶的鑒別，同時(shí)可精確評(píng)價(jià)腫瘤的侵襲范圍、腫瘤亞型及術(shù)后評(píng)估，這對(duì)于最大限度保留有效腎單位及提高患者生存時(shí)間意義重大[1-2]。CT相對(duì)于MRI，具有成像速度快、禁忌癥少等優(yōu)勢(shì)，其中多期掃描技術(shù)可有效顯示腎癌病灶在不同時(shí)相中的強(qiáng)化特點(diǎn)。為此，本文收集了58例腎癌患者的臨床資料，旨在探討CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在腎癌診斷中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取我院2015年1月～2017年1月收治的腎癌患者58例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)過(guò)手術(shù)或病理學(xué)活檢檢查確診為腎癌；②臨床資料、影像學(xué)資料完整者；③未合并其他原發(fā)性腫瘤疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、肝等臟器疾患者；②CT檢查禁忌癥者；③妊娠期婦女或孕婦。58例腎癌患者中，男性患者31例，女性患者27例，年齡27～71歲，平均年齡(49.63±6.82)歲；瘤體直徑：1.37～11.58cm，平均瘤體直徑(5.08±4.12)cm；病灶部位：左腎者22例，右腎者36例；29例患者以腹包塊、腰痛、高熱、血尿?yàn)橹饕R床癥狀就診，29例無(wú)明顯臨床表現(xiàn)；疾病類型：透明細(xì)胞癌37例，乳頭狀癌9例，嫌色細(xì)胞癌8例，多房囊性腎細(xì)胞癌4例。

1.2 檢查方法采用西門子Siemens Somatom definition 64螺旋CT機(jī)，檢查前患者需禁食8小時(shí)以上先，于檢查前口服3%泛影葡胺對(duì)比劑800～1200ml，核對(duì)確認(rèn)患者基本信息后，患者仰臥于檢查床上，手臂伸直，進(jìn)行全身連續(xù)掃描，先行常規(guī)CT平掃，掃描范圍：膈頂至腎下級(jí)。掃描設(shè)置參數(shù)：管電壓120kv，260～300mA/s，層厚為5mm，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.5s/r。常規(guī)平掃后進(jìn)行增強(qiáng)掃描：經(jīng)患者肘靜脈使用高壓注射器靜脈注射造影劑優(yōu)維顯(生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10970164)100ml，流速設(shè)定為3～5ml/s，注射完畢后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，于在造影劑注射延遲10s后開(kāi)始執(zhí)行，3期延遲時(shí)間：動(dòng)脈期延遲時(shí)間25～30s、實(shí)質(zhì)期延遲60～70s、靜脈期延遲5min。

1.3 圖像分析掃描完成后，將CT平掃與增強(qiáng)的圖像均進(jìn)行重建，重建間設(shè)為隔1mm，在計(jì)算機(jī)后臺(tái)對(duì)患者掃描圖像進(jìn)行后處理。由兩名資深放射科醫(yī)師對(duì)58患者CT掃描圖像進(jìn)行獨(dú)立分析。采用后處理技術(shù)對(duì)患者掃描圖像進(jìn)行重建，包括最高密度投影(maximal intensity projection，MIP)、容量重現(xiàn)技術(shù)(volume renderig，VR)等，觀察患者病灶具體位置、有無(wú)“毛刺”征、形態(tài)、密度、強(qiáng)化方式等，CT圖像結(jié)果均經(jīng)2位資深醫(yī)師共同討論，當(dāng)醫(yī)師意見(jiàn)不一時(shí)，以共同討論結(jié)果為最終結(jié)論。

1.4 觀察指標(biāo)分析58例腎癌患者CT平掃及CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的圖像表現(xiàn)，并以手術(shù)或病理學(xué)活檢結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較CT平掃與三期增強(qiáng)掃描對(duì)腎癌的診斷準(zhǔn)確率。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用(χ±s)描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT平掃及三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)腎癌的準(zhǔn)確診斷率經(jīng)整理58例CT平掃及三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)腎癌的準(zhǔn)確診斷率可知，CT平掃準(zhǔn)確診斷患者例數(shù)為43例，準(zhǔn)確診斷率為74.13%；三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描準(zhǔn)確診斷患者例數(shù)為57例，準(zhǔn)確診斷率為98.27%。三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)腎癌的準(zhǔn)確診斷率明顯優(yōu)于CT平掃，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.210，P＜0.001)。

2.2 腎癌在CT平掃及三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)中的圖像表現(xiàn)

2.2.1 CT平掃：58例腎癌患者CT平掃中，平均CT值(32.17±8.54)HU，平均病灶直徑(4.95±4.30)cm。CT平掃可見(jiàn)多數(shù)病灶呈等密度狀態(tài)(見(jiàn)圖1)，3例患者病灶內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化，密度較均勻，局部腎臟輪廓改變，6例患者病灶區(qū)域向腎輪廓外突出；同時(shí)伴有腎周間隙改變，主要表現(xiàn)為病灶旁腎周間隙內(nèi)出現(xiàn)“毛刺”、“線狀”結(jié)構(gòu)；病灶直徑＞3cm的腫瘤多呈混雜密度，病灶直徑越大中心壞死區(qū)域越大。4例多房囊性腎細(xì)胞癌患者病灶內(nèi)可見(jiàn)線狀鈣化。

2.2.2 三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中，動(dòng)脈期平均CT值(85.11±30.44)HU，實(shí)質(zhì)期平均CT值(62.10±21.64)HU。在本組58例患者中，多數(shù)患者病灶外觀呈個(gè)類圓形，6例患者呈不規(guī)則形，8例患者圖像可見(jiàn)病變突出腎輪廓外，24例病灶與腎實(shí)質(zhì)邊界模糊。強(qiáng)化特點(diǎn)：58例患者動(dòng)脈期均出現(xiàn)不同程度的中-高度強(qiáng)化，其中49患者增強(qiáng)后可見(jiàn)清晰邊界，多數(shù)患者可見(jiàn)假包膜、“短刺”征，中心區(qū)出血、壞死、囊變及鈣化未出現(xiàn)明顯強(qiáng)化(見(jiàn)圖2)。實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度逐漸減弱，病灶區(qū)域呈現(xiàn)“快進(jìn)快退”特征，靜脈期掃描強(qiáng)化程度減弱明顯(見(jiàn)圖3)，12例累及腎薄膜或脂肪間隙模糊，7例患者腹膜后可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。

3 討 論

腎癌作為泌尿系統(tǒng)中的一類惡性腫瘤疾病，占全身腫瘤發(fā)病率較低，僅約3%[3]。目前臨床對(duì)于腎癌的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”是病理活檢，但病理活檢有創(chuàng)傷性，無(wú)法于臨床中廣泛運(yùn)用，故目前臨床以影像學(xué)檢測(cè)為腎癌檢出、診斷的為主，其中包括超聲、MRI、CT等，隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，影像技術(shù)的進(jìn)步，高圖像分辨率的CT技術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，相對(duì)于CT，在檢查費(fèi)用中MRI檢查價(jià)格較高，同時(shí)增強(qiáng)掃描對(duì)于儀器設(shè)備要求高且檢查禁忌癥較多，存在一定局限性，而CT檢查速度快，價(jià)格低、禁忌癥較少故優(yōu)勢(shì)相對(duì)突出[4-6]。多層螺旋CT掃描平掃時(shí)腎癌病灶以低密度多見(jiàn)，其中直徑不足1cm的病灶多密度均勻，而病灶直徑＞3cm的腫瘤多呈混雜密度，病灶直徑越大中心壞死區(qū)域越大[7]。值得注意的是，在CT平掃中，腎癌患者同時(shí)伴有腎周間隙改變，主要表現(xiàn)與病灶旁腎周間隙內(nèi)出現(xiàn)“毛刺”、“線狀”結(jié)構(gòu)，與多數(shù)惡性腫瘤圖像表現(xiàn)特征一樣，該征象往往提示腎周脂肪組織已經(jīng)受到侵犯，此外4例多房囊性腎細(xì)胞癌患者病灶內(nèi)可見(jiàn)線狀鈣化，鈣化也是診斷惡性腫瘤的重要可信指標(biāo)。

圖1 CT平掃軸位示右腎中部見(jiàn)一大小約20mm×30mm的低密度影（箭頭），圖2 動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描示病灶呈不均勻強(qiáng)化，中心為未強(qiáng)化的液化壞死區(qū)圖，圖3 靜脈期呈持續(xù)不均勻強(qiáng)化，腹膜后見(jiàn)腫大淋巴結(jié)（箭頭）。

多層螺旋CT作為一種安全、可靠、先進(jìn)的影像學(xué)檢查技術(shù)，具備薄層、高速、多期掃描等諸多優(yōu)點(diǎn)，其中三期增強(qiáng)在鑒別診良、惡性腫瘤中優(yōu)勢(shì)明顯，通過(guò)快速掃描，有效避免了漏診與呼吸運(yùn)動(dòng)形成的偽影與層面跳動(dòng)，而后期圖像處理重建更有利于提高細(xì)小病變檢出、診斷率[8-10]。本組研究中，對(duì)CT平掃及三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)腎癌的準(zhǔn)確診斷率明顯優(yōu)于CT平掃(98.27% vs 74.13%)，進(jìn)一步體現(xiàn)了三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在診斷腎癌中的優(yōu)勢(shì)。三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描前患者飲用了泛影葡胺對(duì)比劑，與常規(guī)掃描后體內(nèi)注射了優(yōu)維顯，對(duì)比劑的使用提高了腎實(shí)質(zhì)性質(zhì)鑒別能力。

本組研究三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中，多數(shù)患者病灶外觀呈個(gè)類圓形，因腎癌屬于血供較豐富的腫瘤，血流速度快，觀察期強(qiáng)化特點(diǎn)是診斷定性的基礎(chǔ)，本組研究中腎癌患者動(dòng)脈期均出現(xiàn)不同程度的中-高度強(qiáng)化，多數(shù)患者可見(jiàn)假包膜、“短刺”征，是CT增強(qiáng)掃描診斷腎癌的重要影像學(xué)特征之一，掃描進(jìn)入實(shí)質(zhì)期后強(qiáng)化程度逐漸減弱，病灶區(qū)域呈現(xiàn)“快進(jìn)快退”特征，靜脈期掃描強(qiáng)化程度減弱明顯，出現(xiàn)該特點(diǎn)的原因與腎髓質(zhì)血流低、流速較慢以致對(duì)比劑在通過(guò)癌組織時(shí)間縮短相關(guān)，出現(xiàn)強(qiáng)化降低，于靜脈期時(shí)期對(duì)比劑進(jìn)入腎盞，即能反應(yīng)出腎癌其強(qiáng)化特點(diǎn)[10-14]。此外，筆者認(rèn)為在腎癌診斷過(guò)程中，因單發(fā)性腎轉(zhuǎn)移瘤與小腎癌圖像表現(xiàn)較相似，需與其進(jìn)行鑒別診斷，單發(fā)性腎轉(zhuǎn)移瘤三期增強(qiáng)掃描時(shí)以輕度增強(qiáng)為主要表現(xiàn)[15]。

綜上所述，CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)腎癌準(zhǔn)確診斷率高，可清晰顯示病灶情況，為臨床治療提供可靠影像學(xué)資料。