延安大學(xué)附屬醫(yī)院CT診斷科(陜西 延安 716000)

白利杰 黃 江 沈美鋮馮旭霞

Bai Li-jie, Huang Jiang, SHEN Mei-cheng,et al．, Department of CT Diagnostics Division, Yanan University Hospital, Yanan 716000, Shaanxi Province, China

腎癌又稱腎細胞癌，是腎臟最常見的惡性腫瘤，約占成人惡性腫瘤的3%，一般認為，4mm以下的腎細胞癌5年生存率可達95% ，因此該病的早期有效診斷及干預(yù)治療對患者的預(yù)后起著關(guān)鍵的作用[1]。近年來隨著我國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，多層螺旋CT同腫瘤標志物一起在腎癌的臨床診斷中的作用越來越重要[2-3]。而臨床多采取單一的檢查方法進行疾病診斷，基于此，本文以我院近年來收治的60例腎癌患者為研究對象，探討增強CT掃描聯(lián)合腫瘤標志物檢測在診斷腎癌中的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2014年2月～2016年2月期間收治的腎癌患者60例為研究對象，均經(jīng)臨床手術(shù)及病理確診，患者均知情且同意本次研究，本研究取得我院倫理委員會批準。其中男35例，女25例，年齡44～65歲，平均(58.46±5.52)歲，單側(cè)腎臟腫瘤42例，雙側(cè)腎臟腫瘤18例；臨床表現(xiàn)：26例無痛性肉眼血尿、16例腰痛、11例低熱、7例在體檢時發(fā)現(xiàn)，患者無明顯異常臨床表現(xiàn)。

1.2 腫瘤標志物檢查取患者外周血7.5mL加入預(yù)冷固定液于室溫下孵育10min后離心去上清液；加入破膜劑加入并混合均勻，室溫下孵育15min離心；將2mL磷酸鹽緩沖液加入并低速混合均勻，放置2管中，1管為陰性對照管，另1管為試驗管。在試驗管中加5 uL細胞角蛋白(CK)19鼠抗人單克隆抗體并低速混合均勻，室溫下孵育30min后加入2mL磷酸鹽緩沖液，1000r/min離心5min后去上清液。將5uL熒光二抗分別加入試驗管和對照管，低速混合均勻，加入2mL磷酸鹽緩沖液，1000r/min離心10min后去上清液，加入0.5mL 1%多聚甲醛，低速混合均勻后避光保存，以備上機檢測；每份樣本在流式細胞儀上檢測(1-3)×103個細胞，結(jié)果用外周血每105單個核細胞中CK 19陽性細胞數(shù)來表示外周血中測得的腫瘤細胞含量。

1.3 CT和增強CT掃描檢查方法采用西門子64層螺旋CT機 。所有患者檢查前空腹4h，掃描范圍為腎臟上極至下極。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流150-240mAs，探測器準直128mm×0.6 mm，重建層厚1-2mm，層間距2.5 mm，螺距0.75；平掃后行增強掃描，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘海醇80-100ml，速率為2.5-3.0ml/s，分別于20-30s，50-60 s，3-5min 行皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及延遲期掃描并采集圖像數(shù)據(jù)。

1.4 圖像處理將掃描數(shù)據(jù)調(diào)入西門子后處理工作站，60例患者CT平掃與CT平掃加多期動態(tài)增強掃描影像資料由我院影像科具備5年以上診斷經(jīng)驗的兩名主治以上醫(yī)師進行分析，意見不一致時協(xié)商統(tǒng)一。根據(jù)腫瘤的位置、形態(tài)、大小、

內(nèi)部結(jié)構(gòu)及增強后各期病灶的強化程度評估，陽性診斷標準為動脈期腫塊呈顯著強化表現(xiàn)，腫塊密度等于或略高于正常強化的腎實質(zhì)密度，門脈期及延遲期腫瘤病灶增強常低于周圍的正常腎實質(zhì)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以≥1.0cm為有意義[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料采取率(%)表示，計量資料(±s)表示，組間對比進行χ2檢驗和t值檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較不同檢查方法病理分型、分期準確性腫瘤標志物檢查在病理分期方面準確率均高于CT掃描檢查[其中兩組T1期、T2期、T3期準確率有顯著差異(P＜0.05)]，而CT掃描在檢查病理分型準確率均高于腫瘤標志物檢查[其中兩組透明細胞癌、乳頭狀腎癌準確率有顯著差異(P＜0.01)]。見表1。

表1 不同檢查方法病理分型、分期準確率比較[例，（%）]

2.2 CT掃描影像學(xué)表現(xiàn)21例表現(xiàn)為腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟轉(zhuǎn)移，腎臟腫塊并腫塊突出于腎表面，增強掃描腎病癥呈明顯強化改變，見圖1-3；17例表現(xiàn)為腎下極局部輪廓外突，可見一團狀、圓形或橢圓形異常密度影，增強后皮髓交界期可見病灶明顯強化，實質(zhì)期呈等密度，無明顯分葉，部分可見假包膜，見圖4-5；12例表現(xiàn)為腎輪廓明顯增大，可見低密度灶，直徑≥5.0cm，邊界清晰，密度不均勻，周圍腎實質(zhì)受壓，可見結(jié)節(jié)狀高密度影，增強后病灶無明顯強化，上部邊緣腫瘤的實質(zhì)部分強化，見圖6-7；10例表現(xiàn)為伴肝、后腹膜轉(zhuǎn)移，腎見軟組織團塊，腎筋膜明顯增厚，并呈局限性或彌漫性，增強掃描后病灶明顯強化，肝葉可見多個低密度影，延遲掃描后見靜脈內(nèi)充盈缺損影，見圖8-9。

3 討 論

腎癌發(fā)生以單側(cè)居多，原發(fā)于兩側(cè)的患者較為少見。腎癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，而早期的腎癌化療及手術(shù)治療對控制腎癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移至關(guān)重要，因此若能夠及早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可大大降低轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)風(fēng)險，避免再次行手術(shù)切除腫瘤，能夠明顯提高腎癌患者的生存質(zhì)量和生存率[5]。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腎癌的預(yù)后與外周血中腫瘤細胞含量的數(shù)量有一定關(guān)聯(lián)，腎癌 患者血液中CK 19表達為陽性，而健康人群CK 19無表達，其參與了與腎癌的 浸潤轉(zhuǎn)移，隨著腫瘤分級、分期的增高，外周血中腫瘤細胞含量及CK 19陽性率逐步增高[6]；流式細胞儀的臨床廣泛應(yīng)用，為腫瘤細胞含量的間接標志物CK 19進行測定提供了便利，CK 19作為腫瘤細胞含量的間接標志物，為臨床醫(yī)生對于腫瘤的治療及療效判定提供科學(xué)依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤標志物CK 19檢查在病理分期方面準確率高于CT掃描檢查，其中兩組T1期、T2期、T3期準確率與CT檢查比較有顯著差異，可見腫瘤標志物CK 19在明確腎癌患者病理分期方面有明顯的優(yōu)勢。

圖1-3 男，60歲，右腎癌患者；圖1 腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟轉(zhuǎn)移；圖2 增強掃描右腎病癥呈明顯強化改變；圖3 全身掃描其他部位未見轉(zhuǎn)移。圖4-5 女，61歲，左腎透明細胞癌患者；圖4 左腎下極局部輪廓外突，可見一團狀異常密度影；圖5 增強后皮髓交界期可見病灶明顯強化，實質(zhì)期呈等密度。圖6-7 男，55歲，右腎囊性腎癌患者；圖6 右腎輪廓明顯不規(guī)則增大，可見一5.5×5.0cm大小低密度灶，邊界清晰，密度不均勻，周圍腎實質(zhì)受壓，可見結(jié)節(jié)狀高密度影；圖7增強后病灶呈囊狀無明顯強化，上部邊緣有強化的實質(zhì)成分。圖8-9 男，65歲，左腎癌伴肝、后腹膜轉(zhuǎn)移患者；圖8 左腎上極見軟組織團塊，左腎筋膜明顯增厚，呈局限性；圖9 增強掃描后病灶明顯強化，肝右葉見多個低密度影，延遲掃描腎盂內(nèi)見充盈缺損。

腎癌的綜合影像學(xué)診斷手段包括靜脈尿路造影、超聲、CT、MRI、DSA等。尿路造影可發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)癌收集系統(tǒng)異常，但對小腎癌診斷價值不大，目前臨床使用較少；超聲作為臨床常用的檢查手段，有利于發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)癌和無癥狀腫瘤，但對顯示病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)、浸潤及轉(zhuǎn)移效果較差；DSA對腎癌尤其是小腎癌檢出的敏感性不如CT[7]。目前認為CT和MRI為診斷腎實質(zhì)癌的較理想的方法，CT更為實用，可對腫瘤大小、位置、供血情況、組織轉(zhuǎn)移等予以提供，可準確鑒別腫瘤病理分型如透明細胞癌、乳頭狀腎癌等。本研究發(fā)現(xiàn)CT掃描在檢查病理分型準確率高于腫瘤標志物檢查，其中兩組透明細胞癌、乳頭狀腎癌準確率有顯著差異?？梢奀T掃描在明確腎癌患者病理分型方面有優(yōu)勢明顯。

此外，CT平掃及增強掃描影像學(xué)特征性較為顯著，本研究患者多表現(xiàn)為腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟轉(zhuǎn)移，增強掃描腎病癥呈明顯強化改變；其次表現(xiàn)為腎下極局部輪廓外突，可見一團狀、圓形或橢圓形異常密度影，增強后皮髓交界期可見病灶明顯強化，實質(zhì)期呈等密度，無明顯分葉，部分可見假包膜；部分患者表現(xiàn)為腎輪廓明顯增大，可見低密度灶，直徑≥5.0cm，邊界清晰，密度不均勻，可見結(jié)節(jié)狀高密度影，增強后病灶無明顯強化，上部邊緣腫瘤的實質(zhì)部分強化；少數(shù)患者表現(xiàn)為伴肝、后腹膜轉(zhuǎn)移，腎見軟組織團塊，腎筋膜明顯增厚，增強掃描后病灶明顯強化，肝葉可見多個低密度影，延遲掃描后見靜脈內(nèi)充盈缺損影。林昌能[8]等在少脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤與小腎癌的CT鑒別診斷中認為小腎癌的CT表現(xiàn)為腎高密度結(jié)節(jié)，密度均勻，病灶無突出腎輪廓外，病灶突出部分與腎皮質(zhì)交角等。鄭吟詩[9]等在囊性腎癌的多層螺旋CT診斷價值中認為囊性腎癌CT表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)囊性腫物，增強掃描囊壁不均勻明顯強化，邊界清楚，囊性腎癌CT表現(xiàn)具有特征性，有利于術(shù)前明確診斷。上訴研究均與本研究部分結(jié)果相符。

綜上，CT和增強CT掃描影像學(xué)具有明顯的特征性，增強CT掃描、腫瘤標志物檢查在腎癌病理分型和病理分期方面準確性各有優(yōu)勢，二者聯(lián)合檢查可更準確的診斷腎癌，從而及時指導(dǎo)臨床治療方案的制訂。