河南省鄭州市第六人民醫(yī)院(河南 鄭州 450000)

李香芬

胰腺癌是一種消化道惡性腫瘤，該病具有發(fā)展迅速、惡化程度高、病程短等特點(diǎn)，早期無(wú)顯著癥狀，一般于晚期出現(xiàn)癥狀，胰腺癌發(fā)展到晚期極易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。肝臟轉(zhuǎn)移是胰腺癌的最常見轉(zhuǎn)移部位[1]。胰腺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移則表明患者病情非常嚴(yán)重，治療起來(lái)也相對(duì)困難。目前，超聲診斷為臨床上最初對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移瘤的初診手段。隨著我國(guó)科技實(shí)力的日益進(jìn)步，多層螺旋CT(multisice computed tomography，MSCT)在我國(guó)各個(gè)階層的醫(yī)療單位中的應(yīng)用日漸廣泛，有相關(guān)研究表明，多層螺旋CT應(yīng)用于診斷胰腺癌中取得了相應(yīng)成效[2]。因此，本文對(duì)多層螺旋CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)胰頭癌并肝轉(zhuǎn)移的診斷應(yīng)用進(jìn)行了研究，其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選自2015年3月～2016年10月期間我院收集的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)患有胰腺癌并肝轉(zhuǎn)移的患者43例，其中，男27例，女15例，年齡24歲～71歲，平均年齡(38.37±6.92)歲，病程3年～8年，平均病程(4.37±3.89)年。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)患有胰腺癌并肝轉(zhuǎn)移；(2)影像學(xué)資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在其他代謝嚴(yán)重疾病者，比如肝、腎衰竭；(2)CT掃描禁忌癥者或甲狀腺功能亢進(jìn)者。43例患者中，10例有乙肝病史；13例有肝硬化病史；8例有肝囊腫；9例有肝膽管結(jié)石；3例有膽囊結(jié)石。入院就診癥狀以不同程度腹痛及腹部不適、乏力、消瘦等為主。

1.2 設(shè)備與檢查方法檢查前告知患者需要禁食6h左右，以避免腸道偽影影響圖像采集質(zhì)量，且需對(duì)所有患者進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描者均為試驗(yàn)結(jié)果為陰性者?；颊卟扇⊙雠P位，進(jìn)床方式先頭后足，掃描范圍自肝臟下緣至膈頂。設(shè)備采用西門子Sensation 64層螺旋CT機(jī)。設(shè)置參數(shù)：管電壓100kV～120kV，管電流170mA，螺距為1，層厚3mm～5mm，矩陣512×512，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.33s/r，準(zhǔn)直0.625mm×64，先進(jìn)行常規(guī)平掃再采用對(duì)比劑增強(qiáng)掃描。注射碘海醇80ml～100ml使用高壓注射器經(jīng)上肢靜脈注射，注射速度為3ml/s，采用造影劑追蹤技術(shù)，掃描過(guò)程中患者需閉氣，三期進(jìn)行掃描，動(dòng)脈期、胰腺期、門靜脈期，分別在注射對(duì)比劑后25s～30 s、35s～60s、2min～3min進(jìn)行一次掃描，避免出現(xiàn)漏診的情況，根據(jù)患者的個(gè)人情況，合理延遲時(shí)間掃描。掃描結(jié)束后需對(duì)圖像進(jìn)行后處理。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)所得圖像資料由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師共同閱片并確定診斷結(jié)論。以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析肝臟轉(zhuǎn)移瘤在CT增強(qiáng)掃描中的影像學(xué)特征并計(jì)算CT掃描對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移瘤的診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究43例患者的數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用(±s)描述；計(jì)數(shù)資料通過(guò)率或構(gòu)成比描述。

2 結(jié) 果

2.1 43例患者經(jīng)CT增強(qiáng)掃描后的診斷結(jié)果所有患者均進(jìn)行常規(guī)和增強(qiáng)掃描，檢查后，有39例患者被檢出胰腺癌并肝轉(zhuǎn)移瘤，檢出率達(dá)90.70%。胰頭癌并肝轉(zhuǎn)移瘤的病灶部位在CT平掃中肝臟上可見圓形或呈不規(guī)則結(jié)節(jié)呈彌散性分布、肝內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)等密度或低密度區(qū)，且大小不一，形狀為圓形或塊狀，病灶邊緣顯示模糊或清楚；增強(qiáng)掃描時(shí)病灶邊緣可見不規(guī)則強(qiáng)化。

2.2 胰頭癌并肝轉(zhuǎn)移的CT掃描影像特征患者女88歲，出現(xiàn)腹部不適、消瘦等現(xiàn)象半年，實(shí)驗(yàn)室檢查：糖類抗原CA199＞1200U/ml(正常范圍≦37U/ml)，影像診斷：胰頭MT并十二指腸侵犯及肝多發(fā)轉(zhuǎn)移。CT平掃影像圖像顯示：軸位顯示肝內(nèi)出見多發(fā)稍低密度灶(見圖1紅色箭頭所示)，且胰頭部位有明顯增粗現(xiàn)象(見圖2藍(lán)色箭頭所示)，大小約46mm×37mm，密度呈現(xiàn)不均且與十二指腸降部及水平部分界顯示欠清(見圖2黃色箭頭所示)；CT增強(qiáng)掃描：腫瘤部位出現(xiàn)不同程度的密度減低，三期掃描顯示肝內(nèi)多發(fā)低密度灶較平掃更為明顯，呈環(huán)形強(qiáng)化(見圖3、5、7紅色箭頭所示)，且靜脈期腫瘤顯示最為清晰。動(dòng)脈期顯示病灶部位呈不均勻強(qiáng)化(見圖4藍(lán)色箭頭所示)，且受侵部位累及十二指腸(見圖4黃色箭頭所示)；CT增強(qiáng)掃描的靜脈期(見圖6)及延遲期(見圖8)均呈現(xiàn)出持續(xù)強(qiáng)化。

圖1-8 患者的胰腺CT掃描圖像。圖1-2為CT平掃軸位圖像，見稍密度灶；圖3-4為CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期圖像，見邊緣部規(guī)則強(qiáng)化；圖5-8為增強(qiáng)掃描靜脈期、延時(shí)期圖像，呈持續(xù)強(qiáng)化；圖3、5、7增強(qiáng)掃描顯示肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

胰腺癌是指胰腺的外分泌腫瘤，胰頭癌是起源于胰腺頭部的惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，在胰腺惡性腫瘤中所占比例高達(dá)90%[3]。隨著生活水平的日益提高，近年來(lái)胰腺癌的國(guó)內(nèi)外發(fā)病率不斷增加。胰頭癌患者的臨床癥狀通常為中上腹飽脹不適、隱痛、鈍痛、脹痛、惡性、食欲不振、體重減輕、體重減輕、黃疸、皮膚瘙癢、小便色黃、大便色淡等。大多數(shù)胰頭癌患者早期無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。胰腺癌晚期極易發(fā)生轉(zhuǎn)移，肝臟是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位之一。胰腺癌肝轉(zhuǎn)移，病情十分嚴(yán)重，癥狀有很多。包括，黃疸、腹水、脾腫大、疼痛、肝腫大等。其中胰頭部癌常侵犯到膽總管、十二指腸、胃及腹腔動(dòng)脈，其淋巴轉(zhuǎn)移途徑主要是經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)向五動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胰體、尾部癌常沿神經(jīng)鞘向腹腔神經(jīng)叢及脊髓方向轉(zhuǎn)移，或沿淋巴管轉(zhuǎn)移至胰上及肝門淋巴結(jié)等處。胰腺癌肝轉(zhuǎn)移后，患者經(jīng)常感覺(jué)背部呈反射性隱痛，后又出現(xiàn)雙側(cè)季肋區(qū)、肚臍周圍疼痛，夜間可疼醒，食欲下降。如果胰腺癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，患者還會(huì)出現(xiàn)腰背疼痛、上腹疼痛，食欲降低，睡眠質(zhì)量下降，導(dǎo)致身體消瘦。同時(shí)舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦等癥狀[4-5]。

臨床上常見用于胰頭癌并肝轉(zhuǎn)移的檢查方式有很多類型，最常見的為實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查的主要方法為血清生化檢查，可有血、尿淀粉酶的一過(guò)性升高，空腹或餐后血糖升高，糖耐量試驗(yàn)有異常曲線。膽道梗阻時(shí)，血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶也可輕度升高，尿膽紅素陽(yáng)性。影像學(xué)診斷技術(shù)是胰頭癌并肝轉(zhuǎn)移的定位和定性診斷的重要手段，其中，B超檢查能顯示肝內(nèi)外膽管有無(wú)擴(kuò)張以及胰頭部的占位性病變，同時(shí)能夠觀察有無(wú)肝轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移。CT胰腺區(qū)動(dòng)態(tài)薄層增強(qiáng)掃描可獲得優(yōu)于B超的效果，且不受腸道氣體的影響，對(duì)判定腫瘤可切除性也具有重要意義。MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP)單純MRI診斷并不優(yōu)于增強(qiáng)CT，胰頭癌表現(xiàn)多種多樣，診斷時(shí)須密切結(jié)合臨床，以提高診斷率。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，無(wú)創(chuàng)式的檢查更樂(lè)意被接受，對(duì)患者檢查的抗拒性心理能稍減輕。CT仍為重要檢查方式[6]。

MSCT多期掃描技術(shù)具有掃描范圍大、無(wú)間隔、速度快等優(yōu)勢(shì)，讓MSCT應(yīng)用在我國(guó)各個(gè)階層醫(yī)療單位[7]。MSCT增強(qiáng)掃描具有迅速安全以及無(wú)創(chuàng)性等多重特點(diǎn)，MSCT增強(qiáng)掃描對(duì)人體是一種非損傷性技術(shù)[8-9]。MSCT三期動(dòng)態(tài)掃描能夠獲得更高質(zhì)量圖像，對(duì)細(xì)小病灶的顯示更清晰[10]。臨床上對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移瘤的診斷常于膽管細(xì)胞癌，肝臟上皮樣血管瘤相區(qū)分。顯微鏡下腫瘤細(xì)胞呈上皮樣或樹突樣形態(tài)呈圓形或多角形，胞漿豐富，嗜酸性。肝轉(zhuǎn)移癌在CT影像表現(xiàn)形式呈現(xiàn)多樣化，在CT平掃中大多表現(xiàn)為單發(fā)或者多發(fā)的低密度結(jié)節(jié)或腫塊，所示病灶邊界較模糊，病灶中心常呈現(xiàn)出低密度灶[11]；在CT增強(qiáng)掃描中通常表現(xiàn)為邊緣環(huán)裝強(qiáng)化，牛眼征、薄環(huán)征和厚環(huán)征為肝轉(zhuǎn)移瘤的CT典型表現(xiàn)特征[12]。牛眼征為最具特征性表現(xiàn)，即病灶中心低密度區(qū)周圍伴環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)外另見一圈低密度。且MSCT適應(yīng)人群更廣，對(duì)患者檢查體驗(yàn)效果更佳[13]。MSCT結(jié)合平掃及增強(qiáng)后多期掃描對(duì)胰頭癌并肝轉(zhuǎn)移有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，能較好顯示的病灶周圍解剖結(jié)構(gòu)。本文通過(guò)MSCT三期動(dòng)態(tài)掃描檢查后的43例患者，有39例患者被檢出胰腺癌并肝轉(zhuǎn)移瘤，檢出率達(dá)90.70%。胰頭癌并肝轉(zhuǎn)移瘤的病灶部位在CT圖像上顯示為等密度或稍低密度，且病灶邊緣顯示不清，增強(qiáng)掃描時(shí)病灶邊緣可見不規(guī)則強(qiáng)化。CT三期增強(qiáng)掃描技術(shù)優(yōu)勢(shì)平掃顯示胰頭癌并肝轉(zhuǎn)移的密度影，基本確定了其性質(zhì)，多期增強(qiáng)對(duì)該病病灶邊緣顯示清楚范圍顯示明了，且CT三維重建能對(duì)周圍器官的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行很好的圖像顯示，提高了診斷的準(zhǔn)確性，為臨床手術(shù)提供影像資料，對(duì)診斷進(jìn)行輔助。

綜上所述，多層螺旋CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)在胰頭癌并肝轉(zhuǎn)移診斷中，有較高的檢出率，且操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷，適應(yīng)人群廣，診斷準(zhǔn)確性高，能為臨床手術(shù)提供影像資料。