河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院放射科 (河南 鄭州 451191)

劉 義

乳腺癌近年來逐漸成為危害我國婦女健康的常見惡性腫瘤和死亡原因，因此早期定性診斷乳腺病變是外科保乳手術(shù)的重要依據(jù)[1-2]。近年來，隨著MRI技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是多序列多參數(shù)的聯(lián)合，極大的提高了MRI對乳腺病變的診斷及鑒別診斷能力[3-4]。本文回顧分析52例乳腺病變患者的影像資料，聯(lián)合應(yīng)用擴散加權(quán)成像成像(diffusion weighted imaging,DWI)及動態(tài)增強時間-信號強度曲線(TIC)，探討其在乳腺病變鑒別診斷方面的優(yōu)越性，以提高對本病的定性診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年1月～2017年5月經(jīng)我院病理確診的53例乳腺腫塊患者的臨床和MRI影像資料，均為女性，年齡31～69歲，平均47歲。共發(fā)現(xiàn)病灶63個，其中浸潤性導(dǎo)管癌22例，黏液癌3例(共28個病灶)；良性腫物27例(共35個病灶)，其中纖維瘤16例，乳頭狀瘤4例，囊腫4例，增生性乳腺病3例。臨床上患者一般無自覺癥狀，常為偶然發(fā)現(xiàn)的乳腺腫塊，少數(shù)伴有或不伴有疼痛，部分有乳頭回縮、乳頭溢血等就診。

1.2 檢查設(shè)備及掃描參數(shù)應(yīng)用美國GE Optix 1.5T MRI和乳腺專用8通道相控陣線圈。患者取俯臥位，雙側(cè)乳腺自然垂直于線圈凹形孔內(nèi)，進行雙乳多序列MRI掃描。所有病例都進行軸位、失狀位平掃及動態(tài)增強掃描。均選用軸位FSE-T1WI序列，掃描參數(shù)：TR 541ms，TE最小，F(xiàn)OV34cm×34cm，矩陣288×224層厚5mm，層間距1mm，NEX2，帶寬20.83kHz，回波鏈4；軸位水脂分離(IDEAL)-T2WI序列，掃描參數(shù)：TR5000ms，TE102ms，F(xiàn)OV34cm×34cm，矩陣288×224層厚5mm，層間距1mm，NEX2，帶寬62.50kHz，回波鏈16；DWI采用橫軸位SE-EPI序列，掃描參數(shù)：TR 5528ms，TE 最小，F(xiàn)OV34cm×34cm，矩陣128×160，層厚5mm，層間距1mm，NEX6，擴散梯度同時取前后、左右、上下3個方向，擴散敏感系數(shù)(b)值為0s/mm2和800s/mm2。矢狀位FSE-T2WI序列，掃描參數(shù)：TR 318ms，TE68，F(xiàn)OV24cm×24cm，矩陣320×192，層厚5mm，層間距1mm，NEX 4，帶寬25kHz，回波鏈16；動態(tài)增強應(yīng)用乳腺容積成像技術(shù)(VIBRANT)，掃描參數(shù)：TR 5.7ms，TE2.7，翻轉(zhuǎn)角150，F(xiàn)OV34cm×34cm，矩陣320×192，層厚2mm，層間距1mm，NEX1，帶寬41.67kHz。先掃蒙片，注藥后10s開始掃描，然后以2ml/s流率經(jīng)肘靜脈用高壓注射器團注對比劑Gd-DTPA,計量0.1mmol/kg,繼而以同樣流率用20ml生理鹽水沖刷殘余對比劑。單期掃描時間約50s，包括蒙片在內(nèi)連續(xù)采集7個時相。

1.3 圖像處理及分析將DWI圖像傳至GE ADW4.6后處理工作站，使用Functool工具包中的ADC功能，選取病灶中的感興趣區(qū)(ROI)，并避開壞死、囊變、出血，每個病灶測量3次，計算其平均值作為病灶的ADC值，并同時有系統(tǒng)自動生成相應(yīng)的ADC圖。ROI的大小根據(jù)病灶情況進行調(diào)整，繪制病灶TIC曲線。TIC分為4型：I(流入型)、II(平臺型)、III(流出型)、IV(平坦型)即無明顯強化或輕度延遲強化。所有圖像分別由3名MRI診斷高年資醫(yī)師單獨進行綜合分析，意見不一致時，由3人討論制定統(tǒng)一標準后分析，得出統(tǒng)一結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ADC分析結(jié)果根據(jù)選取的二個擴散系數(shù)b=0s/mm2和b=800s/mm2，計算感興趣區(qū)ADC值。良性病灶平均ADC值為(1.47±0.41)×10-3mm2/s(圖1、2)，惡性病灶平均ADC值為(0.93±0.23)×10-3mm2/s(圖5、6)。t檢驗顯示兩者對良惡性病變的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 乳腺良惡性病灶MRI檢查敏感性、特異性和準確率比較 例（%）

2.2 良惡性病灶TIC比較乳腺良惡性病變各TIC分型差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。惡性病灶以II型、III型為主(圖3、4、7、8)，敏感性89.2%(25/28)，特異性80.0%(28/35)，準確率84.1%(53/63)。見表2。

表2 乳腺良惡性病灶TIC比較 例（%）

3 討 論

乳腺良惡性病變傳統(tǒng)的MRI平掃方式易受到脂肪組織高信號的影響，以及良惡性病變病灶信號強度重疊的影響，定性診斷過程中存在漏診和誤診的可能[5-6]。DWI利用腫瘤細胞內(nèi)外水分子的微觀運動以及血流在微血管內(nèi)灌注情況成像，乳腺惡性病變較良性病變腫瘤細胞體積更大且更為密集，細胞間隙變小，使得水分子的擴散受到制約和限制，DWI通過ADC值能夠?qū)崿F(xiàn)對乳腺疾病的良惡性鑒別[7-8]。在這一過程中選擇合適的b值非常重要，b值過低DWI圖像質(zhì)量和信噪比較高，但受微循環(huán)灌注影響，掩蓋良惡性水分子擴散差異；b值越高，檢測靈敏度增高，但圖像信噪比差，小病灶檢查率低，周圍神經(jīng)刺激癥狀也更為突出，干擾檢測結(jié)果[9-10]。本研究選取b=0s/mm2和b=800s/mm2，乳腺良性組ADC值為(1.47±0.41)×10-3mm2/s，高于惡性組(0.93±0.23)×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明惡性腫瘤擴散因素高于灌注，是由于腫瘤擴散成分不同造成ADC值下降[11]。乳腺惡性病變ADC值低于良性病變，可能為惡性病變細胞密度高，細胞外容積小，使水分子的擴散受到限制。但是DWI乳腺空間分辨率低，單獨應(yīng)用容易漏診及誤診，必須與其他序列相結(jié)合。

乳腺MRI動態(tài)增強掃描不僅能提供形態(tài)學(xué)方面的信息，還能從功能學(xué)方面提供獨有的信息，具有較高的敏感性[12]，但特異性較低，可能為乳腺良惡性組織相互重疊所致，而TIC曲線聯(lián)合DWI在鑒別兩者中起著重要的作用。惡性腫瘤高代謝生長，周圍微血管密度較高，血管內(nèi)皮不成熟即通透性較高，使得TIC曲線呈III型即流出型。本組研究中，21例呈III型曲線，18例為惡性病灶。良性腫瘤乏血供，多表現(xiàn)為I型曲線。本研究27例為I型曲線，24例為良性病灶。其余12例為II型，其中7例為良性，5例為惡性。3例囊腫未見明顯強化即IV型。TIC曲線類型惡性病變組I型所占比例遠低于良性病變組和對照組，差異顯著(P＜0.001)，III型所占比例高于良性病變組和對照組，差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。僅靠曲線類型來診斷會出現(xiàn)假陽性，必須與其他成像方法綜合考慮。

綜上所述，DWI、ADC值、動態(tài)增強TIC曲線單獨對乳腺良惡性病變的鑒別診斷均有一定得局限性，而聯(lián)合應(yīng)用，可互為補充彌補單一檢查的不足，為乳腺良惡性病變的定性診斷提供依據(jù)。

圖1-4 女，56歲，右乳纖維瘤。圖1 DWI、圖2 ADC，圖右乳病灶均呈高信號，ADC值為1.56×10-3s/mm2，動態(tài)增強掃描，圖3呈腫塊狀強化，TIC曲線，圖4為平臺型。圖5-8 女，63歲，左乳浸潤性導(dǎo)管癌。DWI圖5呈高信號，ADC圖6呈低信號，ADC值為1.17×10-3s/mm2，動態(tài)增強掃描圖7呈腫塊樣明顯均勻狀強化，TIC曲線圖8為流出型。