廣東省婦幼保健院放射科(廣東 廣州 510010)

陳園園 張 嫣 王 霞郭慶祿 江魁明

乳腺浸潤性微乳頭狀癌(invasive micropapillary carcinoma，IMPC)是一種特殊類型的乳腺癌，或稱之為浸潤性導管癌伴微乳頭狀分化。IMPC有獨特的組織病理學表現(xiàn)，占乳腺癌的3%～6%，發(fā)生率低，惡性程度高，有明顯的淋巴血管浸潤、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部復發(fā)的特點[1]。在影像表現(xiàn)方面，MRI較傳統(tǒng)乳腺X線和超聲檢查能更加全面的呈現(xiàn)出IMPC的病變特點，包括病灶準確位置、大小、形態(tài)、累及范圍、血流動力學改變、腋下淋巴結(jié)情況，特別是對多中心病灶及腋窩淋巴結(jié)的顯示，減少病變漏診，是IMPC術(shù)前不可或缺的影像評估手段。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集廣東省婦幼保健院 2013年1月至2016年5月共21例在我院行乳腺 MR檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實為IMPC，均為女性患者，年齡33歲～65歲，中位年齡為48.0歲。左乳12例，右乳9例。17例無明顯誘因出現(xiàn)乳房腫塊，1例體檢時發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，2例新輔助化療后，1例乳房腫塊切除術(shù)后，腫塊觸診均質(zhì)硬，邊界不清，活動差，無明顯壓痛。病理證實所有病例均為乳腺浸潤性導管癌，局部見浸潤性微乳頭狀癌，4例病灶周邊見導管內(nèi)癌，1例并黏液癌，1例并神經(jīng)內(nèi)分泌分化，1例伴有不典型增生，14例經(jīng)病理證實腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，12例脈管內(nèi)出現(xiàn)癌栓。

1.2 儀器與方法

1.2.1 X線攝影檢查方法：采用意大利GIOTTO數(shù)字化乳腺X線機，患者取站立位，常規(guī)拍攝雙側(cè)乳腺頭尾位和內(nèi)外斜位，必要時加照側(cè)位或特殊體位。采用電腦自動曝光條件系統(tǒng)，獲取的乳腺X線圖像數(shù)據(jù)須符合乳腺圖像質(zhì)量規(guī)范。

1.2.2 乳腺MRI檢查：采用1.5T乳腺專用磁共振AURORA，患者俯臥位，雙乳自然下垂，常規(guī)預掃后行雙乳橫斷位平掃加增強掃描(Spiral Axial B)：層厚1.125mm，TE 5ms，TR 29ms，F(xiàn)OV：36×36，矩陣：360×360×128。動態(tài)增強前先行Spiral平掃蒙片，然后由高壓注射器經(jīng)手背靜脈團注方式注入造影劑GD-DTPA，劑量為0.2mmol/kg，注射速率2.0mL/s，并注入等量生理鹽水，即刻連續(xù)4回合增強掃描。掃描結(jié)束，自動重建并傳至醫(yī)生診斷工作站 AURORA-CAD，顯示包括多期掃描的MPR、MIP及減影圖像，生成時間-信號曲線(TIC)。

1.3 資料分析2003年美國放射學會將腫塊樣強化定位為病灶局限，呈局部腫塊特征，非腫塊樣強化為不具備腫塊特征的強化區(qū)域，其范圍或很小或廣泛，其內(nèi)部強化特點是內(nèi)部強化病灶互不相連，被正常乳腺組織所分隔[2]。根據(jù)此表現(xiàn)，將本組病例病灶強化方式分為腫塊樣強化和非腫塊樣強化。所有IMPC病灶的MRI平掃及動態(tài)增強表現(xiàn)分析均依據(jù)BI-RADS-MRI[2]，平掃分析病變的信號強度，增強后分析病變的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部強化特征及時間信號曲線(TIC)，單發(fā)病灶測量腫塊大小，多發(fā)病灶測量病灶范圍。選取病灶強化最明顯的實性部分，選定ROI，不少于3piexl生成TIC，分為3類：Ⅰ型：上升型；Ⅱ型：平臺型；Ⅲ型：流出型。腋窩淋巴結(jié)具備以下征象中的2條以上即可疑轉(zhuǎn)移：皮質(zhì)異常增厚；長徑＞1.0cm；異常強化；淋巴門結(jié)構(gòu)消失，滿足一個條件即懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI圖像由2名專門從事乳腺影像診斷的放射科醫(yī)師閱片。

2 結(jié) 果

2.1 X線表現(xiàn)12例患者接受鉬靶X線檢查，2例無乳腺癌惡性鈣化，余10例均出現(xiàn)乳腺癌惡性鈣化(泥沙樣、密集多形性鈣化)(圖1、7箭頭所示)，分布于病灶內(nèi)部及周圍，腫塊密度均為稍高密度，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則9例，局部致密影3例。

2.2 MRI表現(xiàn)21個患者的MRI圖像顯示21個病灶，病灶大小最大徑線介于1.2cm-5.7cm。MRI表現(xiàn)以腫塊樣強化出現(xiàn)的病例17例(如圖3所示病灶范圍)，非腫塊樣強化出現(xiàn)的病例4例(如圖9)。21個病灶T1WI均呈等信號，T2WI上病灶邊緣呈等信號8例(如圖2、8)，病灶邊緣呈稍高信號13例，4例病灶內(nèi)壞死灶T2WI呈高亮信號。5例病灶另加做MRI彌散成像(DWI)，病灶均為邊緣高信號，內(nèi)部斑片狀低信號，ADC值介于0.72-1.14×10-3mm2/s，平均值為0.98×10-3mm2/s。MRI動態(tài)增強掃描病灶均早期明顯強化，17例呈腫塊樣強化，病灶邊緣呈不規(guī)則形態(tài)及分葉狀(如圖3箭頭所示)，邊緣強化較內(nèi)部強化明顯(如圖3箭頭所示)，時間-信號曲線(TIC)顯示均為流出型曲線(如圖4)；4例非腫塊樣強化，病灶呈段樣(2例)及區(qū)域分布(2例)，病灶內(nèi)部強化不均勻，周圍腺體可見浸潤，呈條索狀強化及斑點狀強化(如圖9箭頭所示)，TIC曲線為3例流出型(如圖10)，1例平臺型。21個病灶20個TIC曲線為流出型，1個病灶TIC曲線為平臺型。11個病例病灶脈管內(nèi)見癌栓，11例出現(xiàn)局部皮膚及胸大肌前筋膜受牽拉，6例近乳乳頭病灶出現(xiàn)乳頭凹陷，17例MRI懷疑腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，14例經(jīng)病理證實為轉(zhuǎn)移(如圖5、11箭頭所示)。本研究主要對淋巴結(jié)長徑、短徑、皮髓質(zhì)厚度進行測量，病理證實淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的病例共14例，測量最大淋巴結(jié)，長徑介于0.9-2.6cm，平均值為1.53cm，短徑介于0.4-1.7cm，平均值為1.13cm，皮髓質(zhì)厚度介于0.3-1.4cm，平均值為0.81cm；病理證實淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的病例共7例，測量最大淋巴結(jié)，長徑介于0.3-1.6cm，平均值為0.96cm，短徑介于0.42-1.1cm，平均值為0.67cm，皮髓質(zhì)厚度介于0.1-0.5cm，平均值為0.30cm。MRI顯示腋窩可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷準確率達為70.5%

3 討 論

WHO2003最新分類將乳腺上皮性腫瘤項下新增加了一種類型，即浸潤性微乳頭狀癌(IMPC)[2]，本病的發(fā)病率較低，多為中老年女性發(fā)病。本研究發(fā)病年齡介于年齡33歲～65歲，中位年齡為48.0歲，與IMPC流行病學特點相仿。IMPC的臨床表現(xiàn)與一般浸潤性乳腺癌相同，多無特異性，臨床觸診質(zhì)硬，活動差，無明顯壓痛，部分表現(xiàn)為乳頭溢血。IMPC具有明確的病理組織學特征，光鏡下表現(xiàn)為明顯擴張的類似于血管或淋巴管的腔隙內(nèi)見微小乳頭或桑椹狀癌細胞簇彌漫或結(jié)節(jié)狀浸潤生長[3]，國內(nèi)學者肖曉嵐、付麗等研究認為這種浸潤性微乳頭狀的生長方式本身可能與侵襲能力相關(guān)[4-8]，病理學研究發(fā)現(xiàn)，即使腫瘤的IMPC成分低于25%甚至只有10%，其侵襲能力也都明顯高于不伴有IMPC 成分的病例[5]，所以病理學認為只要癌巢中伴有IMPC 的成分就應診斷為乳腺浸潤性微乳頭狀癌。文獻報道大部分IMPC伴IDC出現(xiàn)，IMPC成分附近均可發(fā)現(xiàn)導管原位癌成分[6-7]，本研究中19.0%(4/21)病灶周圍發(fā)現(xiàn)導管原位癌成分，1例伴有黏液癌，1例伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化，1例伴有不典型增生。

病例1：圖1-6 女，60歲，左乳IMPC，并粘液腺癌。圖1：鉬靶顯示左乳內(nèi)不規(guī)則形態(tài)腫塊，邊緣可見毛刺（如箭頭所見），周圍腺體結(jié)構(gòu)糾集，病灶周圍可見點狀鈣化。圖2：T2WI顯示左乳內(nèi)腫塊呈稍高信號，邊緣不清。圖3：T1WI增強掃描顯示左乳內(nèi)不規(guī)則形態(tài)腫塊，邊緣可見毛刺，病灶周圍可見條索狀強化及多發(fā)強化結(jié)節(jié)影（如箭頭所見）。圖4：取病灶實性成分TIC為平臺型，早期強化率（1分30秒）為86%，中后期強化減退。圖5：左腋下見增大淋巴結(jié)（如箭頭所示），大小約1.0×0.7cm，皮髓質(zhì)厚度約0.6cm，邊緣毛糙，淋巴門脂肪結(jié)構(gòu)模糊，病理證實為轉(zhuǎn)移。圖6：乳腺浸潤性微乳頭狀癌病理鏡下圖像，HE×200，乳腺纖維間質(zhì)中可見多量癌細胞浸潤性生長，癌細胞呈巢狀，周圍可見裂隙。病例2：圖7-12 女，42歲，左乳IMPC。圖1：鉬靶顯示左乳內(nèi)多發(fā)不規(guī)則形態(tài)腫塊，邊緣可見毛刺，病灶周圍多發(fā)群集樣分布多形性鈣化。圖2：T2WI顯示左乳內(nèi)多發(fā)不規(guī)則形態(tài)腫塊影，邊緣不清，呈等、稍高信號（如箭頭所示）。圖3：T1WI增強掃描顯示左乳內(nèi)病灶明顯均勻強化，病灶周圍可見結(jié)節(jié)樣及沿導管分布條形強化（如箭頭所示）。圖4：取病灶實性成分TIC曲線呈流出型，早期強化率（1分30秒）為69%，中后期強化減退。圖5：左側(cè)腋下見增大淋巴結(jié)，最大約2.0×1.1cm，最大皮質(zhì)厚度約0.8cm，邊緣毛糙，淋巴門脂肪結(jié)構(gòu)模糊（如箭頭所示），病理證實為轉(zhuǎn)移。圖6：乳腺浸潤性微乳頭狀癌病理鏡下圖像，HE×200，腫瘤細胞大部分呈微乳頭狀浸潤性生長，癌細胞胞核向外突起。

基于IMPC的高侵襲性，MR檢查是目前乳腺最全面的檢查方法，較鉬靶、超聲能更全面的了解病灶范圍、血供、病灶周圍是否伴有其他癌灶、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。但鉬靶對于評價病灶周圍的導管原位癌有意義，一般認為病灶周圍出現(xiàn)乳腺癌惡性鈣化，高度提示合并導管原位癌[6]。本研究中，乳腺X線檢查12例病灶內(nèi)及周圍出現(xiàn)多形性密集分布惡性鈣化，腫塊形態(tài)均具有典型惡性征象(不規(guī)則形態(tài)、邊緣毛刺征)，病理切片亦檢出導管原位癌成分，這與文獻報道相仿[7]。本研究中所列出的病灶，T1WI均呈等信號，T2WI呈等、稍高信號，增強后呈腫塊樣及非腫塊樣強化，腫塊樣強化病灶形態(tài)不規(guī)則及分葉狀，邊緣強化大于內(nèi)部，非腫塊樣強化病灶邊緣毛糙，周圍可見條索狀及斑點狀強化，這與文獻報道相仿[6-11]，因此，筆者認為IMPC的MRI表現(xiàn)具有明顯惡性腫瘤的特征，診斷為乳腺癌不難，但是MRI診斷IMPC仍難度很多，因為IMPC多混雜IDC成分，單憑MRI無法鑒別，但MRI對于提示病灶周圍的導管原位癌及其他癌成分評價較其他檢查全面。

MRI對于淋巴結(jié)的影像評價非常直觀，如大小、形態(tài)、皮髓質(zhì)厚度、淋巴門脂肪結(jié)構(gòu)，特別是結(jié)合脂肪抑制序列可直觀的觀察到淋巴門脂肪結(jié)構(gòu)是否存在，是否存在腫瘤細胞浸潤。MRI顯示腋窩可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)17(21)例，12例病理證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷準確率達為70.5%，可見MRI對于淋巴結(jié)的評估非常完全，但也存在過度評估的可能。

總之，IMPC是一類具有特殊病理形態(tài)學特征的乳腺癌，其多與浸潤性導管癌及其他乳腺癌成分混合存在，MRI檢查可以清晰顯示乳腺內(nèi)癌灶及腋窩淋巴結(jié)情況，癌灶形態(tài)及強化同一般浸潤性導管癌相仿，不具有特異性，腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)結(jié)合形態(tài)學特點，可以初步診斷。