廣東省肇慶市中醫(yī)院放射科(廣東 肇慶 526020)

陳小宇 陳進軍 馬關華梁宇豪 梁洪生 歐劍揚

肺癌是一種嚴重危害人類生命的重大疾病，其發(fā)病率及死亡率一直居高不下，有研究發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)并積極治療的患者5年生存率可以達到70%[1]，可以說降低肺癌的死亡率關鍵在于早期診斷率。但是肺部孤立性的結(jié)節(jié)，尤其是小于2cm的結(jié)節(jié)往往無明顯的臨床癥狀或明顯的實驗室檢查異常，因此如何運用影像檢查，尤其使用多排螺旋CT檢出肺部結(jié)節(jié)并做出定性診斷，是影像醫(yī)生的一個重要課題。筆者試圖通過對本院孤立性結(jié)節(jié)的回顧分析，總結(jié)一套早期肺癌的技術及優(yōu)化流程，希望能成為基層單位CT篩查的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年至2017年8月肇慶市中醫(yī)院影像發(fā)現(xiàn)無明顯臨床癥狀肺孤立性結(jié)節(jié)患者，共58例，病灶大于0.5cm小于2cm，且全部均不與胸膜相連，所有臨床資料及影像學資料完整，對其進行回顧性分析。男性35例，女性23例，年齡35歲～80歲，中位年齡52歲。

表1 影像學征象與病理關系

1.2 研究方法

1.2.1 檢查方法：采用64排128層螺旋CT掃描，掃描范圍從胸廓入口到肺底，兩側(cè)包括胸壁軟組織，掃描前對患者進行呼吸訓練，掃描時平靜呼吸下閉氣，掃描參數(shù)兩種，一種120KV、40mAs，螺距1.2mm，重建層厚2mm，第二種對發(fā)現(xiàn)的孤立性結(jié)節(jié)進行靶掃描，140KV，80mAs，螺距1.0mm，0.6mm層厚重建并進行三維重建，全部圖像常規(guī)用肺窗及縱隔窗觀察，必要時根據(jù)病灶不同需要調(diào)整窗寬窗位。影像結(jié)果由兩名主治醫(yī)師分別進行判斷。診斷肺癌病例均經(jīng)手術或活檢病理組織證實，良性結(jié)節(jié)標準則為經(jīng)手術或活檢病理證實，或密切連續(xù)隨訪兩年病灶消失、縮小及無變化。

2 結(jié) 果

2.1 影像表現(xiàn)及病理結(jié)果均經(jīng)手術或活檢病理組織證實的肺癌病例為36例，良性病變?yōu)?2例，影像學征象與病理關系見表1、表2。

表2 病理結(jié)果

圖1-2 50歲男性無明顯不適，常規(guī)體檢。右上肺前段混合密度結(jié)節(jié)，磨玻璃為主并少許實性成分，有分葉，邊界清晰，病理結(jié)果肺微小浸潤性腺癌。圖3-5 55歲男性偶有吸煙，無明顯不適。右下肺前基底段混合密度結(jié)節(jié)，磨玻璃為主并少許實性成分，分葉不明顯，邊界清晰，三維重建后病灶有分葉，鄰近支氣管管腔變窄，病理結(jié)果肺微小浸潤性腺癌。

3 討 論

早期肺癌尤其是小于2cm的超早期肺癌，一直是影像學的難點和重點，目前基層單位主要運用X線平片及CT來進行診斷，有文獻報道[2]X線平片的誤漏診可以達到50%～90%，本文的 58例結(jié)節(jié)中磨玻璃結(jié)節(jié)X線平片全部漏診，混合密度結(jié)節(jié)及實性結(jié)節(jié)亦大部分漏診，因此筆者認為X線平片對于早期肺癌尤其是小于2cm的超早期肺癌診斷無意義?；鶎訂挝辉\斷肺癌只能以CT作為主要手段。而早期肺癌的CT表現(xiàn)多樣，教科書及學者提出的征象也五花八門(磨玻璃征、分葉征，毛刺征、暈征、空泡征、裂隙征、蜂房征 、胸膜凹陷征、支氣管截斷征、血管糾集征等等)，初學者和基層單位的醫(yī)生由于能得到病理反饋的病例較少，對如何做出準確的定性診斷并無把握。

筆者結(jié)合文獻及自身科室經(jīng)驗總結(jié)出一套認為適合基層單位的操作技術及流程優(yōu)化。首先對病人進行低劑量螺旋CT全肺掃描(120KV、40mAs)，2mm重建。低劑量掃描與傳統(tǒng)掃描比較，對于篩查肺癌病例，較為合適且安全[3-4]。對于可疑結(jié)節(jié)，加大掃描條件(140KV、80mAs)，縮小照射野，并對結(jié)節(jié)進行0.6mm層厚重建，再進行三維重建，并用不同窗寬窗位觀察病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)，這與馬大慶提出的“一靶三多”[5]檢查預案相仿，用此方法可以更加清晰顯示病灶的細微征象。掃描結(jié)束后，影像醫(yī)生首先對結(jié)節(jié)進行內(nèi)部結(jié)構(gòu)的判斷，把其分為3大類，一種是純磨玻璃結(jié)節(jié)，一種為混合密度結(jié)節(jié)，一種為實性結(jié)節(jié)，本組病例中混合密度結(jié)節(jié)30例中有24例是惡性結(jié)節(jié)，比例明顯高于純磨玻璃及實性結(jié)節(jié)，與其他作者提出的如磨玻璃病灶伴有較少的實性成分，其為浸潤前病變的概率較大[6]一致。第二步觀察病灶形態(tài)有否分葉，有分葉傾向于惡性病變。第三步在橫斷位或三維重建多角度尋找病灶內(nèi)的小氣道改變，如果發(fā)現(xiàn)其有管壁增厚、管腔不規(guī)則狹窄或閉塞等等亦考慮惡性病變。第四步觀察病灶的邊界，我們認為典型的惡性結(jié)節(jié)邊界是清晰而不光整的，或者至少有一邊是清晰的。最后觀察病灶周邊的結(jié)構(gòu)，有否胸膜凹陷征，有則考慮惡性結(jié)節(jié)。以上5個征象簡單而又完整的包括了病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形態(tài)、內(nèi)部氣道改變、邊界及周圍結(jié)構(gòu)，根據(jù)我科的總結(jié)，如果以上5個均符合，診斷肺癌準確率可以達到90%以上。

因此我們提出早期肺癌的診斷關鍵在于掃描技術。先用低劑量CT全肺掃描，然后對感興趣區(qū)域進行靶掃描及薄層的三維重建， 其中關鍵兩點是靶掃描和三維重建，這樣既可以保證病人的放射劑量符合安全標準，亦可以提高小病灶的內(nèi)部細微結(jié)構(gòu)、形態(tài)及周圍解剖結(jié)構(gòu)的成像能力。得到滿意圖像后再通過影像醫(yī)生依次觀察其內(nèi)部結(jié)構(gòu)是否混合密度結(jié)節(jié)、形態(tài)有否分葉、病灶內(nèi)小氣道有否改變、邊界是否清晰，周圍結(jié)構(gòu)有否胸膜凹陷征，如果結(jié)節(jié)影像特征完全符合或大部分符合，我們可以比較肯定的提出早期肺癌的診斷，直接建議患者積極手術治療。以上方法簡單，可重復操作強，輻射劑量低，不用增強掃描，可敏感并準確診斷早期周圍型肺癌，患者亦可得到早期診斷及治療，可以成為基層單位CT篩查的方案。本研究缺陷在于目前研究階段得到病理反饋病例數(shù)較少，未研究其他的經(jīng)典征象，如空泡征、腫瘤鈣化等，亦未能探明腫瘤惡性程度或病理類型與影像表現(xiàn)的關系，大規(guī)模應用于臨床尚需要嚴謹?shù)尼t(yī)學驗證。