新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科(河南 新鄉(xiāng) 453000)

石廣燦

支氣管結(jié)核又稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，發(fā)生于氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結(jié)核病，起病緩慢且臨床癥狀多，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗、咳血等，其癥狀缺乏特異性，痰液檢查陽性率較低，導(dǎo)致臨床診斷出現(xiàn)較多的誤診、漏診[1]。隨著支氣管鏡檢查的普及，目前該方法是檢查EBTB最有效、最直接的手段，可充分觀察支氣管結(jié)核粘膜的各種病理組織改變情況[2]。近年來，多排螺旋MSCT(MSMSCT)在胸部檢查中具有較大優(yōu)勢(shì)，不僅清晰顯示病變部位、受侵范圍，還可觀察累及氣管的形態(tài)學(xué)改變情況。本研究旨在分析MSMSCT在鑒別及診斷EBTB的臨床療效，為臨床MSMSCT的診斷療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2014年7月～2017年10月150例確診為支氣管結(jié)核患者臨床資料，病例納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)所有患者均根據(jù)支氣管纖維鏡、痰液檢查確診為支氣管結(jié)核??；(2)因我國尚未統(tǒng)一EBTB確診及分型標(biāo)準(zhǔn)，本研究依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)擬定的《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》，采用六分型：I型為炎癥浸潤型、II型為潰瘍壞死型、III型為肉芽增值型、IV型瘢痕狹窄型、V型為管壁軟化型、VI型為淋巴結(jié)瘺型；(3)均接受MSMSCT檢查，臨床資料完整。同時(shí)排除合并肺部腫瘤者。研究對(duì)象中男92例，女58例，年齡23～72歲，平均(63.8±12.7)歲；臨床表現(xiàn)：咳嗽136例，咳血42例；氣促33例，發(fā)熱40例，胸悶、胸痛24例，干性啰音21例，濕性啰音22例。EBTB類型：I型12例(8.0%)，II型38例(25.3%)，III型33例(22.0%)，IV型46例(30.7%)，V型14例(9.3%)，VI型7例(4.7%)。含混合型30例(20.0%)，其中II、III型混合者16例，III、IV型混合者8例，IV、V型混合者6例，按照主導(dǎo)分型各計(jì)入其中。

1.2 方法患者均進(jìn)行MSMSCT檢查，采用美國GE lightspeed 16排螺旋MSCT兩臺(tái)，掃描前指導(dǎo)患者行屏氣訓(xùn)練，保證患者在吸氣狀態(tài)下進(jìn)行掃描，掃描范圍包括胸廓入口至肋膈角，采用常規(guī)胸部平掃序列，參數(shù)如下：管電壓120kv，管電流120mAs，螺距0.6，重建層厚1.25mm，重建間隔1.0mm。

1.3 圖像分析所有成像需由2名及以上影像學(xué)醫(yī)師評(píng)估，對(duì)結(jié)核分型有異議者，可進(jìn)行小組討論，統(tǒng)一意見。影像學(xué)所見結(jié)核病灶按照右上葉、右中葉、左固有上葉、左舌葉、左下葉劃分，統(tǒng)計(jì)EBTB發(fā)生部位與結(jié)核病灶侵犯視野的范圍、成像特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT檢查支氣管結(jié)核病變部位MSCT檢查支氣管結(jié)核的病變支氣管、病變數(shù)等資料，與臨床診斷比較，均無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 MSCT診斷不同分型支氣管結(jié)核患者結(jié)果比較MSCT共漏診10例，具體分型診斷見下表，MSCT對(duì)不同分型支氣管結(jié)核患者均具有較高的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率，尤其是VI型支氣管結(jié)核，靈敏度100%。

2.3 MSCT和支氣管纖維鏡檢測(cè)下不同分型支氣管結(jié)核的特征見圖1-18。

表1 MSCT檢查支氣管結(jié)核病變部位

表2 MSCT診斷不同分型支氣管結(jié)核患者結(jié)果比較

3 討 論

EBTB好發(fā)于氣管、支氣管粘膜、粘膜下層，還可進(jìn)一步深入侵犯至成纖維組織、肌層、軟骨組織，繼而導(dǎo)致不可逆氣道狹窄，屬一種特殊的肺結(jié)核[3]，患者因肺內(nèi)病灶中的結(jié)核菌素隨著痰液直接感染支氣管粘膜，也可由支氣管周圍淋巴結(jié)結(jié)核直接侵犯，或經(jīng)淋巴管、血液播散所致[4]。因EBTB無典型臨床表現(xiàn)，患者僅表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶等癥狀，臨床還需借助多種診斷手法[5]，其組織病理改變具有以下特征：病變開始時(shí)，首先是支氣管粘膜水腫，伴粘膜下淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤等表現(xiàn)，且支氣管管腔因粘膜下組織充血、水腫而增厚變窄[6-7]，此期可在病變處刷檢涂片進(jìn)行疾病監(jiān)測(cè)，隨著疾病的進(jìn)展，其病理學(xué)特征表現(xiàn)為支氣管粘膜充血、水腫減輕，成纖維細(xì)胞聚集在粘膜下形成結(jié)核性肉芽腫，并堵塞管腔[8-9]，此階段的病變組織由結(jié)合損傷向修復(fù)期過渡；當(dāng)支氣管粘膜炎癥多度增生形成息肉，可壓迫支氣管周圍淋巴腫大壓迫支氣管內(nèi)突出，表現(xiàn)為腫瘤樣改變[10]。在結(jié)核病愈合過程中，正常氣管、支氣管粘膜組織被增生纖維瘢痕組織取代，因纖維瘢痕組織增生、攣縮及管壁塌陷等，造成支氣管管腔不同程度狹窄、阻塞，誘發(fā)阻塞性肺不張、肺炎、肺氣腫[12]；如支氣管管壁彈力纖維、平滑肌組織、軟骨等被纖維組織取代后，加之肺結(jié)核纖維化對(duì)支氣管的牽拉，導(dǎo)致支氣管管腔擴(kuò)大，形成支氣管擴(kuò)張，此階段結(jié)核性病變趨于穩(wěn)定、愈合，組織活檢、刷TB檢查多為陽性，也無特異發(fā)現(xiàn)[13-14]。

圖1-6 為依次I～VI型支氣管鏡下支氣管結(jié)核病變情況，I型患者受累管壁增厚11例，支氣管顯微鏡下可見支氣管粘膜水腫，為輕度狹窄；II型患者表面可見不規(guī)則潰瘍，累及氣管各層，表明可見彌漫性白色或乳白色干酪樣物，常伴有管腔不同程度狹窄，可導(dǎo)致阻塞性肺炎、肺不張；III型患者病變向修復(fù)期演變，管腔多為不可復(fù)性，部分患者出現(xiàn)阻塞，鏡下可表現(xiàn)為支氣管粘膜表面糜爛、潰瘍，周圍粘膜輕度充血，潰瘍底部可見肉芽組織；IV型患者病情較為穩(wěn)定，管腔狹窄明顯，多數(shù)患者出現(xiàn)閉塞，并以中、重管壁增厚狹窄為主，鏡下可見散在的大小不等的黃白色小結(jié)節(jié)；V型為穩(wěn)定期或愈合期，受侵部位較深且累計(jì)氣管環(huán)，以不阻塞為主，可引起阻塞性肺炎或肺不張。VI型為支氣管黏膜蒼白，支氣管管腔變形，可呈同心圓縮性改變，伴不同程度狹窄。圖7-12 依次為MSCT檢測(cè)下I型、II型、III型支氣管結(jié)核患者成像圖，其中圖7-8為左主支氣管管壁增厚、管腔狹窄，圖8表示患者肺不張內(nèi)鈣化灶；圖9-10患者右肺上葉支氣管管腔中度狹窄，但閉塞征消失，右肺上葉部分復(fù)張，右肺上葉管壁中度增厚，氣管淋巴結(jié)腫大，右肺下葉背段斑點(diǎn)灶縮小；圖11-12患者右肺上葉支氣管管腔基本通暢，管壁輕度增厚，右肺上葉完全復(fù)張，其氣管右淋巴結(jié)縮小，右肺下葉背段病灶基本吸收。圖13-18 依次為MSCT檢測(cè)下IV型、V型、VI型支氣管結(jié)核患者成像圖，圖13-14患者右側(cè)支氣管粘膜瘢痕、肥厚，并堵塞管腔，其上葉開口處管腔狹窄；圖15-16患者右主支氣管管腔輕度變窄，管壁輕度增厚且行走不自然；圖17-18雙主支氣管管腔中度狹窄，管壁不規(guī)則，管腔內(nèi)可見結(jié)節(jié)灶。

近年來EBTB發(fā)病率逐年上升，該病多屬于繼發(fā)性肺結(jié)核，且多數(shù)肺結(jié)核患者合并氣管支氣管結(jié)核，支氣管鏡檢查并活檢是確診EBTB及分型的最重要方法，可充分觀察黏膜表面病變程度、水腫情況等[15]，但支氣管纖維鏡檢查造成疼痛較大，短時(shí)間內(nèi)無法多次操作，隨著影像學(xué)發(fā)展，MSCT在診斷EBTB及分型具有較高的靈敏度及準(zhǔn)確率，可清楚顯示病變位置、受侵范圍及病變與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系[16]。小組通過收集150例EBTB患者影像學(xué)資料及支氣管纖維鏡檢查報(bào)告，顯示MSCT診斷EBTB單側(cè)病變率96.7%，與臨床診斷(支氣管纖維鏡與涂片檢查)96.0%比較無顯著差異，且多為單一支氣管病變，筆者分析，這可能與EBTB分期有關(guān)，病變尚未累及其他氣管病變，僅表現(xiàn)為單一支氣管病變。研究還顯示MSCT對(duì)不同分型EBTB均具有較高的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率，尤其是VI型支氣管結(jié)核患者，其靈敏度為100%，但MSCT仍存在漏診、誤診情況，筆者認(rèn)為這與我國EBTB分型標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，我國既往EBTB分型的I～I(xiàn)I期可表現(xiàn)為顆粒結(jié)節(jié)樣，也可表現(xiàn)為腫瘤樣，且兩者預(yù)后并不一致，如腫瘤型可導(dǎo)致支氣管狹窄、阻塞，但顆粒結(jié)節(jié)型并不會(huì)引起支氣管阻塞，因此MSCT在I～I(xiàn)II往往出現(xiàn)誤診、漏診。與支氣管纖維鏡比較，MSCT對(duì)不同分型者具有以下特征：①I～I(xiàn)I型EBTB的MSCT可無明顯異常表現(xiàn)，通過薄層、多方位重建圖像仔細(xì)觀察氣道情況，成像上可表現(xiàn)為支氣管粘膜過度增生形成息肉、結(jié)節(jié)，可伴支氣管管腔閉塞，繼發(fā)阻塞性肺不張、管腔向心性狹窄，但肺門可表現(xiàn)正常，為明確分型，可考慮采用支氣管纖維鏡檢查、痰菌檢查；②III～I(xiàn)V型EBTB改變多處于結(jié)核性病變活動(dòng)期，可伴有肺內(nèi)病灶同時(shí)存在，患者均可出現(xiàn)支氣管管壁增厚、狹窄，部分患者可出現(xiàn)管壁內(nèi)鈣化、縱膈淋巴結(jié)腫大，并伴阻塞性肺不張、相應(yīng)肺門未見明顯腫塊影，可與支氣管肺癌導(dǎo)致肺不張相鑒別。如患者存在肺內(nèi)病灶，影像學(xué)可診斷為肺結(jié)核，未能準(zhǔn)確判斷為EBTB，醫(yī)師需注意此點(diǎn)；③V～VI型EBTB的MSCT可表現(xiàn)為受累管壁增厚，管腔中重度狹窄，管腔不規(guī)則擴(kuò)張、走行不自然等，還可出現(xiàn)肺段實(shí)變、肺段不張等。

總之，EBTB在演變過程中可出現(xiàn)多種形態(tài)，隨著病情不同轉(zhuǎn)歸，各種形態(tài)可同時(shí)混合存在或交替出現(xiàn)，臨床在進(jìn)行疾病判斷及病情評(píng)估時(shí)可采用多種診斷方法，其中MSCT在EBTB患者的疾病診斷中具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。