河南省職工醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(河南 鄭州 450000)

袁璞珺

AICH是臨床發(fā)病率較高的一種急性腦血管病，發(fā)病因素復(fù)雜，起病急驟，若不能及時治療或治療不當(dāng)容易引起血腫擴(kuò)大等惡性后果，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。甘露醇是降低AICH患者顱內(nèi)壓的有效藥物，但大量文獻(xiàn)報道指出過早應(yīng)用甘露醇進(jìn)行脫水降顱壓容易增加AICH血腫擴(kuò)大風(fēng)險[2]。因此，如何科學(xué)把握治療時間窗改善患者血腫和腦水腫、提高患者預(yù)后是臨床研究的熱點。頭顱CT檢查是監(jiān)視AICH病情動態(tài)變化的可靠手段，利用頭顱CT檢查指導(dǎo)甘露醇用藥時機(jī)具有良好的可行性[3]。我院即對在臨床上應(yīng)用頭顱CT檢查輔助甘露醇治療AICH的優(yōu)勢進(jìn)行分析，以期為該病治療方案的優(yōu)化提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2016年6月至2017年6月我院收治的80例AICH(幕上出血)患者納入本研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組和對照組各40例，觀察組男性24例，女性16例，年齡為35～79歲，平均年齡為(61.07±6.83)歲，神經(jīng)功能缺損評分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)(15.50±1.85)分，出血位置：殼核出血28例、腦葉出血12例；對照組男性25例，女性15例，年齡為35～80歲，平均年齡為(61.10±6.88)歲，NIHSS評分(15.48±1.88)分，出血位置：殼核出血29例、腦葉出血11例。兩組患者的性別比例、年齡構(gòu)成等資料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腦血管病手冊(翻譯版，原書第2版)》[4]中AICH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；初診病例，發(fā)病至入院首次行頭顱CT檢查＜6h；符合甘露醇適應(yīng)癥；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有顱腦外傷史或腦腫瘤史者；繼發(fā)性腦出血、梗死性出血、腦室內(nèi)或幕下出血、血管畸形或顱內(nèi)占位者；合并其他急慢性疾病者；神志不清或有交流障礙者。

1.3 方法兩組患者入院后即進(jìn)行頭顱CT檢查，對照組明確診斷后即開始進(jìn)行甘露醇治療：甘露醇注射液(上海百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073135，規(guī)格100ml∶20g)125ml快速靜脈滴注，每隔6h一次。

觀察組以CT檢查結(jié)果為指導(dǎo)，對重度出血者(出血量＞50ml、顱內(nèi)高壓和體征嚴(yán)重甚至出現(xiàn)意識障礙、呼吸節(jié)律紊亂等早期腦疝表現(xiàn))立即進(jìn)行甘露醇治療，用量與對照組相同，必要時根據(jù)出血部位和血腫情況選擇合適的手術(shù)進(jìn)行治療；對輕中度出血者(出血量≤50ml、顱內(nèi)高壓癥狀不明顯且無腦疝形成表現(xiàn))發(fā)病6h內(nèi)給予呋塞米治療：呋塞米注射液(上海復(fù)星朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021075，規(guī)格2ml∶20mg)40mg加入至20ml氯化鈉注射液(長春豪邦藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023484，規(guī)格150ml∶1.35g)中靜脈推注；發(fā)病6h后開始進(jìn)行甘露醇治療：甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注，每隔6h一次。

兩組均同時給予控制血壓、營養(yǎng)支持、應(yīng)用抗生素等對癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)兩組患者均于發(fā)病48h后復(fù)查CT，使用多田公式[5]計算腦血腫和顱內(nèi)水腫體積，顱內(nèi)水腫體積=腦血腫體積與血腫周圍低密度區(qū)域總體積-腦血腫體積。血腫體積增加≥33%即可判斷為血腫擴(kuò)大。

兩組患者均于治療2周后評價臨床療效并比較治療后NIHSS評分、腦血腫、顱內(nèi)水腫及血清水通道蛋白4(AQP4)水平變化情況。

臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)：基本治愈：NIHSS評分下降≥90%，病殘度0級；顯效：NIHSS評分下降60%～89%，病殘度1～2級；有效：NIHSS評分下降30%～59%，病殘度3級；無效：NIHSS評分下降＜30%，病殘度4級；總有效率=(基本治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

NIHSS評分[6]涉及包括意識、水平凝視功能、面癱、語言、上肢肌力、手肌力、下肢肌力及步行能力共8項內(nèi)容，總分為45分，評分越低表示患者神經(jīng)功能缺損程度越低。

血清AQP4檢測：抽取患者空腹肘靜脈血2～3ml，不加抗凝劑靜置10～20min后使用2500rmp離心機(jī)離心20min，取上清液采用ELISA法檢測血清AQP4水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析本研究所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析均使用SPSS 18.0軟件，療效、滿意度等計數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗，評分等計量資料以(±s)表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05時可判斷為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后48h復(fù)查血腫增大及繼續(xù)出血或再出血發(fā)生情況對比觀察組治療后48h血腫增大、繼續(xù)出血或再出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表1 兩組患者治療后48h復(fù)查血腫增大及繼續(xù)出血或再出血發(fā)生情況對比[n，%]

2.2 兩組患者治療2周預(yù)后效果對比觀察組治療2周總有效率高于對照組，死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療2周預(yù)后效果對比[n，%]

2.3 兩組患者治療后NIHSS評分、腦血腫、顱內(nèi)水腫及血清AQP4水平對比觀察組治療后1周、2周NIHSS評分、腦血腫、顱內(nèi)水腫及血清AQP4水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后NIHSS評分、腦血腫、顱內(nèi)水腫及血清AQP4水平對比[s]

表3 兩組患者治療后NIHSS評分、腦血腫、顱內(nèi)水腫及血清AQP4水平對比[s]

注：與對照組對比，*P＜0.05

分組 NIHSS評分(分) 腦水腫(ml) 顱內(nèi)血腫(ml) AQP4(μg/L)治療后1周 治療后2周 治療后1周 治療后2周 治療后1周 治療后2周 治療后1周 治療后2周觀察組(n=40) 12.15±1.06* 7.96±0.88* 11.15±2.13* 3.25±0.46* 21.04±5.17* 5.05±0.68* 82.37±15.65* 32.95±5.65*對照組(n=40) 13.13±1.18 9.01±1.02 15.65±2.42 5.71±0.60 26.65±6.06 8.33±0.85 104.26±16.83 41.98±6.30

2.4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況對比兩組患者治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[n，%]

2.5 典型病例病例1，男，52歲，以“突發(fā)右側(cè)肢體障礙、意識不清2h”入院，血壓185/110mmHg，昏睡狀，雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對光反射遲鈍，右側(cè)肢體肌張力下降，頭顱CT檢查顯示左側(cè)基底節(jié)腦出血破入腦室(見圖1)，立即給予甘露醇脫水、降顱壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞等對癥治療，2周后復(fù)查腦水腫明顯縮小(見圖2)，患者意識狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。

病例2，男，49歲，以“突發(fā)言語不利6h，意識不清1h”入院，血壓158/90mmHg，意識模糊狀，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射遲鈍，左側(cè)肢體肌張力下降，頭顱CT檢查顯示右側(cè)基底節(jié)腦出血破入腦室(見圖3)，6h內(nèi)給予呋塞米、營養(yǎng)腦細(xì)胞等對癥治療穩(wěn)定病情，6h后給予甘露醇治療，2周后復(fù)查腦出血明顯吸收，腦水腫明顯縮小(見圖4)，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。

圖1-2 左側(cè)基底節(jié)腦出血頭顱CT圖像。

圖3-4 右側(cè)基底節(jié)腦出血頭顱CT圖像。

3 討 論

AICH患者腦水腫的形成與血紅蛋白失衡有關(guān)，血紅蛋白水平異常升高可加速腦水腫生成，從而對周圍腦組織產(chǎn)生壓迫而降低腦供血量，增加缺血性低灌注風(fēng)險。而缺血性低灌注又容易產(chǎn)生自由基損壞腦組織血管增加腦血管通透性，進(jìn)而加劇腦水腫，增加腦疝發(fā)生風(fēng)險[7]。因此，抑制腦水腫是治療AICH的關(guān)鍵。大量國內(nèi)文獻(xiàn)報道也認(rèn)為，AICH的臨床治療應(yīng)以脫水降顱壓、抑制腦水腫、改善神經(jīng)功能受損為主要原則[8]。

甘露醇同時兼有脫水、減輕腦水腫和緩解神經(jīng)細(xì)胞受損的功能，能夠通過降低腦血管通透性減輕腦水腫程度，在短時間內(nèi)降低顱內(nèi)血壓，因此是治療AICH的首選藥物。但需要注意控制用藥劑量，大劑量使用容易引起腎功能衰竭[9]。王閃閃等[10]的研究也指出，使用甘露醇對AICH進(jìn)行早期治療能夠有效降低死亡率，也能夠減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，但需要把握治療時間窗。本研究結(jié)果也證實，兩組使用甘露醇治療的患者神經(jīng)功能、腦血腫和腦水腫均有不同程度改善。

隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)現(xiàn)，其在多種心腦血管病的診治中均有較高的應(yīng)用價值。利用頭顱CT對AICH患者血腫進(jìn)行動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)AICH患者出血持續(xù)時間在6～24h，在此時間段內(nèi)容易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重病情[11]。近幾年已有部分研究對甘露醇的使用時機(jī)進(jìn)行了探究，指出甘露醇使用過早誘發(fā)或加重腦出血的風(fēng)險較高[12]。大量專家認(rèn)為，急性腦出血患者早期出現(xiàn)病情惡化多為血腫增大引起，而發(fā)病48h后出現(xiàn)的病情惡化多為腦水腫引起，尤其是腦實質(zhì)出血的患者過早進(jìn)行降顱壓治療容易因顱內(nèi)壓驟降而導(dǎo)致局部血腫壓力止血的作用消失，反而容易造成血腫擴(kuò)大[13-14]。國外研究報道則指出，AICH患者過早使用甘露醇可能造成血腫與腦組織間壓力梯度改變而引發(fā)血腫擴(kuò)大；同時也可能在用藥后甘露醇經(jīng)腦血管破損部位進(jìn)入血腫，增加血腫滲透壓，從而引發(fā)血腫擴(kuò)大[15]。因此，在頭顱CT檢查后顱內(nèi)高壓癥狀并不明顯且無腦疝形成者應(yīng)謹(jǐn)慎使用甘露醇，發(fā)病6h內(nèi)宜以對癥治療為主。本研究結(jié)果也顯示，觀察組治療后48h血腫增大、繼續(xù)出血或再出血發(fā)生率低于對照組，可見在AICH發(fā)病后酌情延遲甘露醇用藥時間至6h后能夠降低血腫增大、繼續(xù)出血或再出血發(fā)生風(fēng)險。

而在治療效果與安全性方面，觀察組治療2周總有效率高于對照組，死亡率低于對照組；觀察組治療后1周、2周NIHSS評分、腦血腫、顱內(nèi)水腫及血清AQP4水平均低于對照組，可見延遲甘露醇用藥時間至6h后能夠有效提升AICH預(yù)后效果。另外，兩組患者治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率均較少，且無統(tǒng)計學(xué)差異，可見延遲甘露醇用藥時間并不會影響用藥安全性。

總之，在頭顱CT檢查輔助下適宜延遲甘露醇用藥時間能夠提高預(yù)后效果，降低血腫增大、繼續(xù)出血或再出血發(fā)生風(fēng)險。