1.河南省南陽市中心醫(yī)院麻醉科(河南 南陽 473009)

2.河南省南陽市中心醫(yī)院胸外科(河南 南陽 473009)

趙 方1 銀 瑞2

腦膠質(zhì)瘤也稱為腦干腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的37%～52%，外科手術(shù)為其首選治療方案，而術(shù)中精確定位手術(shù)部位，有效切除瘤體是提高手術(shù)質(zhì)量關(guān)鍵[1]。術(shù)中磁共振成像技術(shù)(intraoperative MRI,iMRI)已成為神經(jīng)外科領(lǐng)域中重要的輔助技術(shù)，不僅可精確引導手術(shù)進程，精確手術(shù)定位，同時提高臨床療效及安全性，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)殘留，可繼續(xù)進行腫瘤切除，目前已在成人、未成年人腦膠質(zhì)瘤神經(jīng)外科手術(shù)中開展應(yīng)用[2]。但同時MRI對機體及周圍環(huán)境也會產(chǎn)生一定影響，當磁場較強時會產(chǎn)生感應(yīng)電效應(yīng)，血液在磁場中也產(chǎn)生電動力，組織中出現(xiàn)感應(yīng)電流引起血流動力學波動，因此MRI技術(shù)的應(yīng)用也給麻醉管理帶來新要求及挑戰(zhàn)[3]。本文納入2016年10月至2017年10月我院神經(jīng)外科收治的腦膠質(zhì)瘤患者150例，分析術(shù)中應(yīng)用MRI技術(shù)對其麻醉及手術(shù)效果的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2016年10月至2017年10月我院神經(jīng)外科收治的腦膠質(zhì)瘤患者150例為研究對象，均符合《中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南(2015)》[4]中腦膠質(zhì)瘤診斷標準，納入標準：(1)均接受外科開顱手術(shù)切除病灶治療，且術(shù)后病理證實為腦膠質(zhì)瘤；(2)能配合完成所需檢查及評估；(3)知情同意本研究并簽署書面知情同意書。排除標準：(1)重度顱高壓狀態(tài)及有MRI禁忌癥者；(2)體質(zhì)指數(shù)＞30kg/m2，合并嚴重肝腎功能不全或有嚴重循環(huán)系統(tǒng)疾病者；(3)長期服用鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物者；(4)難以配合完成相關(guān)檢查及治療。依據(jù)術(shù)中是否使用MRI技術(shù)將其分為研究組(應(yīng)用MRI技術(shù)行幕上開顱腫瘤切除術(shù)治療，n=50)、對照組(行顱內(nèi)腫瘤常規(guī)手術(shù)治療，n=100)，研究組中男30例，20例；年齡36～50歲，平均(43.21±4.67)歲；腦膠質(zhì)瘤級別：高級23例，低級27例，對照組中男61例，39例；年齡34～53歲，平均(43.25±4.64)歲；腦膠質(zhì)瘤級別：高級48例，低級52例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法兩組均在入室后常規(guī)開放上肢外周靜脈通路，經(jīng)橈動脈穿刺置管，應(yīng)用MAGLIFE C PLUS監(jiān)護儀(美國庫勒公司提供)連續(xù)監(jiān)測患者有創(chuàng)血壓、無創(chuàng)血壓、心電圖(ECG)、HR、脈搏血氧飽和度。麻醉誘導：咪達唑侖2mg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚2～3mg/kg、順阿曲庫銨0.15mg/kg，氣管內(nèi)插管后連接磁兼容麻醉機(Datex-ohmeda,Aestiva/5 MRI,USA)行機械通氣，參數(shù)設(shè)定：氧流量2L/min，F(xiàn)iO2 60%，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12～15次/min，呼吸比1∶2，維持呼氣末CO2分壓在30～35mmHg。麻醉維持：行靜吸復(fù)合麻醉，靜脈用藥：持續(xù)泵注丙泊酚5～7mg/kg·h，瑞芬太尼3～12μg/kg·h，微量泵應(yīng)用德國貝朗輸液泵(型號MRI-spacestation German)。研究組術(shù)中應(yīng)用德國西門子高場強3.0T可移動式懸吊超導磁體(型號MAGNETOM verio)核磁設(shè)備行MRI掃描，若術(shù)者認為瘤體已切完或因切除的部分腫瘤接近重要功能區(qū)則以MRI糾正腦漂移，進行術(shù)中MRI掃描；若完全切除且未見血腫、腦積水則手術(shù)結(jié)束，若病變未完全切除，可進一步借助MRI找出殘留腫瘤，標記后繼續(xù)手術(shù)，直至全切或術(shù)者滿意為止，手術(shù)開始約30～40min按需追加順阿曲庫銨0.075～0.1mg/kg，吸入用藥選擇七氟烷，吸入濃度1～2%，保證MRI過程中絕對制動，此外術(shù)中注意減少手術(shù)切口暴露，控制沖洗液量，同時根據(jù)患者體溫檢測結(jié)果實時調(diào)節(jié)室溫，減少無菌單覆蓋及抗膽堿藥物使用，避免體溫升高過快。待患者手術(shù)進行至人工硬腦膜修補完畢時停止七氟烷吸入，加入氧流量至4L/min，并追加順阿曲庫銨；待外科醫(yī)生縫皮內(nèi)時停止丙泊酚輸注，縫皮完畢停止瑞芬太尼輸注；待患者自主呼吸、咳嗆與吞咽反射恢復(fù)、呼喚可睜眼、并能簡單遵囑活動，拔出氣管導管，面罩吸氧2L/min，生命體征平穩(wěn)后送往麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察。對照組術(shù)中行顱內(nèi)腫瘤常規(guī)手術(shù)，不使用MRI技術(shù)，其他處理均同研究組。

1.3 觀察指標(1)記錄兩組手術(shù)一般情況，包括手術(shù)準備時間、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、輸液量；(2)比較兩組手術(shù)不同時段(T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6)MAP、HR變化；(3)比較兩組手術(shù)前后腫瘤體積、切除體積、腫瘤切除率，術(shù)前及術(shù)后影像醫(yī)師小組成員均行1.5T MRI評估病變是否已完全切除，以iPLAN軟件勾畫病變區(qū)域，計算腫瘤體積，切除體積=(術(shù)前體積-術(shù)后體積)，腫瘤切除率=切除體積/術(shù)前體積×100%；(4)記錄術(shù)后3d內(nèi)并發(fā)癥，主要包括低血壓、心動過緩、呼吸困難等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取連續(xù)校正χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，行t檢驗，組內(nèi)計量資料比較采用配對樣本t檢驗，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)一般情況比較研究組手術(shù)準備時間、手術(shù)時間、麻醉時間長于對照組(P＜0.01)，兩組術(shù)中出血量、輸液量比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 手術(shù)一般情況比較

2.2 手術(shù)不同時段MRP、HR變化比較研究組T2～T6時段MAP較T0時明顯增加，T2～T5時段HR高于T0時，對照組T4時MAP、T3～T4時HR高于同組T0時(P＜0.05)，且研究組T2～T6時段MAP、T2～T5時段HR均高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 手術(shù)不同時段MRP、HR變化比較

2.3 腫瘤體積、切除率比較研究組術(shù)后腫瘤體積小于對照組，而切除體積、腫瘤切除率大于對照組(P＜0.01)。見表3。

表3 腫瘤體積、切除率比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后3d研究組出現(xiàn)低血壓、心動過緩、呼吸困難各2例、1例、2例，對照組出現(xiàn)低血壓、心動過緩、呼吸困難各3例、3例、2例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%(5/50)、8.00%(8/100)比較差異無統(tǒng)計學意義(校正χ2=0.011，P＞0.05)。

2.5 典型病例見圖1-6。

圖1-6 患者男，43歲，病理證實高級腦膠質(zhì)瘤。圖1-2分別示術(shù)前MRI軸位、冠狀位掃描結(jié)果；圖3-4分別示術(shù)中MRI軸位、冠狀位掃描結(jié)果；圖5-6分別示術(shù)后2個月復(fù)查顱腦MRI平掃軸位T1序列與增強掃描結(jié)果。

3 討 論

腦膠質(zhì)瘤多為慢性起病，呈進行性加重，腦膠質(zhì)瘤中惡性膠質(zhì)瘤超過75%者為高級別膠質(zhì)瘤，低于75%者為低級別膠質(zhì)瘤，前者可能出現(xiàn)中腦的紅核震顫、發(fā)作性昏迷，一旦確診需立即行外科手術(shù)治療及相關(guān)干預(yù)措施[5]。腦膠質(zhì)瘤呈侵襲性生長，與正常腦組織邊界較難區(qū)分，手術(shù)完全切除困難，常規(guī)開顱手術(shù)僅依靠術(shù)者經(jīng)驗判斷腫瘤邊界，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失較多，因此相對于傳統(tǒng)主觀判斷方式來說，術(shù)中影像可提供更為客觀的評估信息，是術(shù)中質(zhì)量控制較好手段[6]。術(shù)中MRI技術(shù)是一種新興的神經(jīng)影像學方式，其原理是應(yīng)用磁共振造影測量神經(jīng)元活動所引發(fā)的血流動力改變，術(shù)中提供顱內(nèi)成像，從固定磁體向可移動磁體，從低場強到高場強，從結(jié)構(gòu)影像到功能影像，可用于研究大腦皮層活動，成為微侵襲外科最為關(guān)注的一個技術(shù)創(chuàng)新領(lǐng)域[7-8]。在提高診斷定位效果同時，MRI尤其是超高場強MRI的應(yīng)用也對神經(jīng)外科手術(shù)麻醉管理提出了新要求，術(shù)中MRI掃描影響患者術(shù)中狀態(tài)，甚至影響麻醉及手術(shù)的開展[9]，但既往研究大多報道了MRI技術(shù)輔助腦部手術(shù)對手術(shù)切除效果的影響，關(guān)于MRI技術(shù)對患者麻醉狀態(tài)的影響研究較少[10]。

本研究結(jié)果顯示研究組在術(shù)中應(yīng)用MRI技術(shù)后，手術(shù)準備時間、手術(shù)時間、麻醉時間較對照組明顯延長，而兩組術(shù)中出血量、輸液量比較差異無顯著性，與施小嬌[11]的研究結(jié)果相近，因此MRI技術(shù)應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤患者外科手術(shù)中，可能需要較長手術(shù)準備時間、手術(shù)時間、麻醉時間，這可能與圍術(shù)期需要一次或多次MRI掃描有關(guān)，但術(shù)中使用的是靜吸復(fù)合麻醉方式，有起效快、無術(shù)中知曉、麻醉鎮(zhèn)痛及可用MAC值表示麻醉深度等優(yōu)點，術(shù)中按需追加順阿曲庫銨0.075～0.1mg/kg，吸入1%～2%七氟烷，保證MRI過程中絕對制動，仍可保證手術(shù)順利進行。上述施小嬌的研究也顯示MRI掃描后HR較麻醉誘導后明顯增快，同時MRI掃描后15min開始至手術(shù)結(jié)束患者體溫升高明顯，本研究中研究組在T2～T6時段MAP、T2～T5時段HR均高于對照組，這與上述報道結(jié)果相近，因此術(shù)中應(yīng)用MRI術(shù)中可能引起患者較大血流動力學波動，長時間麻醉患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，同時血液是人體較好的電導體，在靜息或高場強環(huán)境中均會產(chǎn)生一定電勢，組織中也會出現(xiàn)感應(yīng)電流，血管周圍感應(yīng)電流引起外周神經(jīng)及肌肉興奮，當感應(yīng)電流達到一定值時引起心臟活動，因而可在MRI掃描后可觀察到MAP、HR發(fā)生較大變化，故建議在采用MRI輔助技術(shù)前應(yīng)明確患者是否有心臟疾病，麻醉醫(yī)師也需了解磁兼容設(shè)備的抗磁性能，并在術(shù)中加強心電監(jiān)護，減少相關(guān)風險。此外本研究中常規(guī)檢測未見體溫發(fā)生明顯變化，這與上述研究不同，考慮與術(shù)中采取的調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，適當減少無菌單覆蓋及使用抗膽堿藥物，控制沖洗液量、術(shù)中避免了手術(shù)切口暴露等措施有關(guān)。在手術(shù)效果方面，本研究結(jié)果顯示研究組術(shù)后腫瘤體積小于對照組，而切除體積、腫瘤切除率大于對照組，兩組術(shù)后3d麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率不存在統(tǒng)計學差異，這與孫國臣等[12]、崔煥喜[13]的研究結(jié)果相近，因此MRI技術(shù)應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)效果是值得肯定的，該技術(shù)在術(shù)中可提示腫瘤與重要纖維束的毗鄰關(guān)系，通過皮質(zhì)纖維束形態(tài)改變判斷腫瘤級別、設(shè)計手術(shù)路徑可準確定位、明確腦膠質(zhì)瘤界限，在保護神經(jīng)功能同時最大限度切除高、低級別膠質(zhì)瘤瘤體,顯著提高腫瘤全切率，有效避免病人術(shù)后出現(xiàn)永久性功能損傷，改善預(yù)后，雖然隨手術(shù)時間延長，患者體溫調(diào)控、水電解質(zhì)平衡及麻醉藥物代謝都會產(chǎn)生影響，增加了術(shù)中管理困難及風險，此時麻醉醫(yī)生作用顯得尤為重要，提高腫瘤全切率是風險與成功并存，因此還需團隊協(xié)作精神[14]。

綜上所述，MRI技術(shù)應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤患者外科手術(shù)中，可顯著提高腫瘤切除率，但可能延長手術(shù)時間、麻醉時間，增加血流動力學波動，對其麻醉效果有一定影響，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測其MAP、HR等變化，加強麻醉管理。