1.河南省南陽市中醫(yī)院影像科(河南 南陽 473000)

2.南陽醫(yī)專一附院普外科(河南 南陽 473000)

王 煒1 王 虔2

鼻咽癌是頭頸部最常見惡性腫瘤之一，早期鼻咽癌患者無明顯臨床表現，晚期可表現為鼻塞、頭痛、聽力下降等非特異性癥狀，多數患者就診時已經處于局部晚期(Ⅲ、Ⅵa期)[1]。98%的鼻咽癌為低分化鱗癌，由于其惡性程度高，手術難度大，臨床常以放化療為首選治療方法[2]。MRI檢查在鼻咽癌的臨床診治中具有重要作用，為了進一步證實MRI在評估晚期鼻咽癌患者接受奈達鉑聯合氟尿嘧啶誘導化療后臨床療效中的價值，本研究回顧性分析了我院60例晚期鼻咽癌患者的臨床資料，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2014年5月～2016年5月收治的晚期鼻咽癌患者60例，其中男34例，女26例；年齡20～75歲，平均年齡(45.2±4.7)歲；高分化癌5例，中分化癌7例，低分化癌40例，未分化癌8例；TNM分期中Ⅲ期36例、Ⅵa期24例。納入標準：①經鼻咽部活檢證實為鼻咽癌；②均為初發(fā)患者，既往未行放化療治療；③根據2002年修訂的美國AJCC鼻咽癌TNM分期均屬于Ⅲ期、Ⅵa期；④病例資料完整，疾病診治期間定期于我院作鼻咽部MRI檢查；⑤患者及家屬知情同意，愿意配合本次研究。排除標準：①合并其他腫瘤；②為妊娠或哺乳期婦女；③合并嚴重感染或其他重要器官疾患；④嚴重精神障礙者；⑤對化療藥物過敏者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：所有患者均接受奈達鉑聯合氟尿嘧啶誘導化療治療，具體方法：d1奈達鉑(國藥準字H20050563，規(guī)格：10mg/支)靜脈滴注，80mg/m2，每日1次；d1～d5氟尿嘧啶(國藥準字H20050980，規(guī)格：0.125g/支)持續(xù)泵入，500mg/m2，每日1次；1個療程為21天，連續(xù)使用2個療程。

1.2.2 MRI檢測方法：于化療前后采用西門子3.0T MRI掃描儀進行鼻咽、頭頸部掃描。首先應用快速恢復自旋回波序列行矢狀面、冠狀面和橫斷面的脂肪抑制掃描；然后應用彌散加權成像截圖，再用DCE-MRI掃描，以2.5ml/s的速度靜脈注射二乙烯三胺五乙酸釓(Gd-DTPA)0.2ml/kg，聯合20ml生理鹽水沖入，應用快速擾相梯度回波序列進行矢狀面、冠狀面和橫斷面DCE-MRI掃描，相關參數調整如下：TE 1.5ms，TR：3.8～4.8ms；采集帶寬3.6mm×40層，層間距1mm，層厚5mm，選擇感興趣的區(qū)域3個，應用Functool軟件進行圖像分析。

1.3 觀察指標①根據WHO實體腫瘤療效的標準：完全緩解(CR)：腫瘤病灶完全消失，持續(xù)時間≥4周；部分緩解(PR)：腫瘤病灶的最大長徑及其垂直徑乘積減少≥25%；疾病穩(wěn)定(SD)：腫瘤病灶的最大長徑及其垂直徑乘積減少或者增加＜25%，無新的病灶出現；疾病進展(PD)：腫瘤病灶的最大長徑及其垂直徑乘積增幅＞25%，或有新的腫瘤病灶的形成；有效率=(CR+PR)/總病例數×100%；②腫瘤消退率：于治療前后在MRI橫斷位圖像上選著腫瘤最大層面，勾畫整個腫瘤面積，化療后的腫瘤消退率=(療前面積-療后面積)/療前面積。③復發(fā)情況：隨訪半年，定期復查患者鼻咽及頭顱MRI觀察患者腫瘤復發(fā)情況：復發(fā)評價標準：鼻咽壁新發(fā)腫瘤，咽隱窩變淺消失，咽旁間隙狹窄，頸部淋巴結腫大。若化療后隨診半年內病灶形態(tài)無明顯變化，周圍結構未受侵犯，可確定為纖維化。比較復發(fā)組和纖維化組化療后MRI曲線斜率。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)形式表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，行χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 化療效果評價化療前所有患者均存在腫瘤侵犯鼻咽腔、咽旁間隙、鼻竇、顱底等鄰近結構，T1W1等信號、T2W1等信號、DWI高信號，見圖1；化療后腫瘤面積縮小，邊界較前清晰，T1W1低信號、T2W1高信號、DWI低信號，DCE-MRI掃描呈不均勻強化，見圖2。CR 31例、PR 24例、SD 2例、PD 3例，有效率=91.67%。

圖1 化療前所有患者均存在腫瘤侵犯鼻咽腔、咽旁間隙、鼻竇、顱底等鄰近結構，T1W1等信號、T2W1等信號、DWI高信號。圖2 化療后腫瘤面積縮小，邊界較前清晰，T1W1低信號、T2W1高信號、DWI低信號，DCE-MRI掃描呈不均勻強化。

2.2 腫瘤消退率治療前腫瘤面積0.32～15.34cm2，平均(5.23±3.42)cm2；治療后腫瘤面積0～5.38cm2，平均(1.25±1.67)cm2，化療后的腫瘤消退率=76.11%。

2.3 復發(fā)情況隨訪半年后，復發(fā)有13例，纖維化47例，DCE-MRI掃描顯示，復發(fā)組斜率為(19.23±9.27)，纖維化組斜率為(4.53±1.57)，纖維化組的斜率明顯低于復發(fā)組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=10.32，P＜0.05)，見表1和圖3。

表1 復發(fā)組與纖維化組MRI曲線斜率比較（s）

表1 復發(fā)組與纖維化組MRI曲線斜率比較（s）

組別 例數 最小值 最大值 95%可信區(qū)間 斜率平均值復發(fā)組 13 12.24 33.57 （9.21,29.74） 19.23±9.27纖維化組 47 2.23 7.46 （3.21,5.67） 4.53±1.57

圖3 復發(fā)組及纖維化組的平均信號強度曲線圖。

3 討 論

鼻咽癌在頭頸部惡性腫瘤中占首位，好發(fā)于鼻粘膜上皮，可向多方向生長，常表現頭痛、突眼、視力下降、耳鳴、面部麻木、眼球運動障礙，由于其臨床表現復雜多樣，臨床容易誤診漏診[3]。MRI是常用的鼻咽癌檢測方法，可顯示粘膜下病變或深層的早期病變[4]。與CT相比，MRI成像參數多，成像層面可為任意方向，軟組織分辨率高，能清楚區(qū)分粘膜、肌肉、脂肪組織、血管結構與淋巴結，能明確界定腫瘤組織的侵犯范圍[5]。鼻咽癌的MRI表現：T1WI：信號稍高；T2WI：信號稍低；Gd-DTPA增強T1WI：明顯強化[6]。本研究結果顯示，化療前所有患者MRI顯示T1W1等信號、T2W1等信號、DWI高信號；化療后MRI顯示腫瘤面積縮小，邊界較前清晰，T1W1低信號、T2W1高信號、DWI低信號，DCE-MRI掃描呈不均勻強化；CR 31例、PR 24例、SD 2例、PD 3例，有效率=91.67%，說明MRI能清晰地顯示腫瘤組織的侵犯范圍，對化療后的療效判斷提供客觀的依據。本研究結果還顯示，治療前腫瘤的平均面積為(5.23±3.42)cm2；治療后腫瘤平均面積(1.25±1.67)cm2，化療后的腫瘤消退率=76.11%。說明化療后腫瘤面積縮小，提示化療效果良好[7]。

腫瘤治療后復發(fā)是臨床醫(yī)師常需關注的重要問題。化療后，鼻咽腔內癌組織可發(fā)生炎癥、壞死、纖維化等化療反應，同樣也可表現為高信號影，與復發(fā)組織容易混淆[8]。本研究中，對化療后的鼻咽癌患者進行半年隨診，DCE-MRI掃描顯示，復發(fā)組斜率為(19.23±9.27)，纖維化組斜率為(4.53±1.57)，纖維化組的斜率明顯低于復發(fā)組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=10.32，P＜0.05)，說明DCE-MRI檢查能鑒別診斷復發(fā)和纖維化病例，避免復發(fā)患者漏診。分析其原因，可能是由于在MRI動態(tài)增強過程中，纖維化組織能阻礙和延遲照影劑對組織的滲透和清除，導致曲線斜率出現慢升慢降[9]。

綜上所述，MRI對化療后鼻咽癌患者的近期療效評估，遠期纖維化和復發(fā)的鑒別均有重要意義，值得臨床關注。