1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科 (河南 鄭州 450008)

2.河南省腫瘤醫(yī)院放射科(河南 鄭州 450008)

3.河南省人民醫(yī)院超聲科(河南 鄭州 450008)

王錦玉1 杜 峰2 吳 剛3

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲造影通過對組織血流灌注情況反映在腫瘤及淋巴結(jié)良惡性診斷中應(yīng)用較多[1-2]。另外CT臨床應(yīng)用也較多，具有高分辨率、后處理技術(shù)強(qiáng)大等特點(diǎn)。但目前關(guān)于超聲造影或CT對甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid cancer,PTC)患者術(shù)前頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)研究較少，而關(guān)于兩者診斷效果比較更甚。本研究通過回顧性分析2015年1月～2017年6月確診的175例PTC患者術(shù)前CT、超聲造影資料，主要比較兩者對PTC術(shù)前頸部淋巴結(jié)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2015年～2017年6月收治的PTC患者175例，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，術(shù)前均接受頸部CT、超聲造影檢查，影像學(xué)資料均完整。其中男40例，女135例；年齡18～78歲，平均(43.28±2.46)歲；腫瘤直徑0.3～6.0cm，平均(2.42±0.35)cm；其中甲狀腺乳頭狀微小癌(腫瘤直徑1cm及以下)58例；手術(shù)類型：患側(cè)腺葉、峽部切除48例，患側(cè)腺葉、峽部及對側(cè)次全或近全切除70例，甲狀腺葉全切除(雙側(cè)甲狀腺癌)57例。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查：德國西門子64排128層螺旋CT機(jī)，選擇仰臥頸部過伸位，由顱底掃描至胸廓入口，涉及到甲狀腺、氣管等部位；掃描時叮囑患者屏氣且不可吞咽。先常規(guī)平掃，相關(guān)參數(shù)：管電流80mA，管電壓120kV，層厚5～10mm。常規(guī)平掃后行CT增強(qiáng)掃描，于肘靜脈經(jīng)由高壓注射液注射優(yōu)維顯80～100ml，速率2～3ml/s，注射后25d動脈期掃描，65s行靜脈期掃描，對CT平掃、增強(qiáng)掃描者后處理包括血管、氣管等重建。

1.2.2 超聲造影飛利浦IU22超聲診斷儀，造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue，六氟化硫微泡為其主要成分，應(yīng)用前經(jīng)由生理鹽水5ml溶解造影劑凍干粉末。先對甲狀腺、頸部淋巴結(jié)常規(guī)超聲檢查，確定切面并固定探頭，叮囑患者平靜呼吸后轉(zhuǎn)換成超聲造影模式。于肘部淺靜脈經(jīng)由20G套管針穿刺構(gòu)建通道，快速團(tuán)注SonoVue混懸液1.2ml，隨后快速推注生理鹽水5ml以沖管，同時計(jì)時器啟動，盡量保持觀察切面不變，實(shí)時觀察給藥后180s動態(tài)圖像且儲存。對造影病灶大小等情況明確標(biāo)識，重點(diǎn)評估時間-強(qiáng)度曲線(TIC)，包括峰值強(qiáng)度(PI)、達(dá)峰時間(TP)、曲線下面積(AUC)等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以 表示，行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果術(shù)后病理結(jié)果顯示175例PTC患者單側(cè)發(fā)病75例(單發(fā)67例，多發(fā)8例)，雙側(cè)發(fā)病100例(單發(fā)18例，多發(fā)82例)，伴微小鈣化153例。其中實(shí)性病變170例，囊性病變2例，混合性病變3例。所有患者均行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移80例(45.71%)，其中VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移78例。

2.2 CT、超聲造影診斷PTC價值CT診斷PTC符合率與超聲造影比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 CT、超聲造影診斷PTC符合率比較

2.3 CT、超聲造影診斷術(shù)前頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價值CT診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移符合率與超聲造影比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 CT、超聲造影診斷術(shù)前頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移符合率比較

2.4 PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)術(shù)前CT檢查、術(shù)后病理證實(shí)53例PTC伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，有明顯鈣化26例(其中顆粒狀鈣化20例，乳頭狀鈣化4例，不規(guī)則鈣化2例)；淋巴結(jié)有囊性變22例，其中囊壁內(nèi)可見乳頭狀強(qiáng)化14例；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣規(guī)則50例，邊緣模糊或融合趨勢3例。PTC伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT圖像見圖1-4。

2.5 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲造影特征頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者造影模式、造影峰值強(qiáng)度、灌注區(qū)、邊界、灌注面積同灰階面積相比與非頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者PI明顯大于非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者(P＜0.05)，見表4。

表3 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否患者超聲造影表現(xiàn)比較（n）

表4 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否患者超聲造定量分析指標(biāo)比較（s）

表4 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否患者超聲造定量分析指標(biāo)比較（s）

組別 P I T P A U C頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（n=5 9） 2 4.2 8±9.1 5 2 3 0 6 2.0 2±6 1 1 7.8 9 6.1 4±2.1 3非頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(n=1 1 6) 2 0.4 2±7.9 0 2 4 2 0 6.1 3±5 1 2 0.4 5 5.8 8±2.0 6 t 2.8 9 1.3 1 0.7 8 P ＜0.0 5 0.1 9 0.4 4

圖1-2 為同一患者，PTC伴雙側(cè)中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，圖1為CT常規(guī)平掃圖像，顯示兩側(cè)中央組多發(fā)淋巴結(jié)增大，右側(cè)邊界模糊；圖2為矢狀位重建圖像。顯示瘤體分布在右側(cè)甲狀腺中下極，可見簇狀淋巴結(jié)。圖3-4為同一患者，PTC伴右側(cè)中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，圖3顯示氣管右前方小結(jié)節(jié)影（白色箭頭所示）；圖4為冠狀位圖像，顯示結(jié)節(jié)最小徑/最大徑在1/2及以上（白色箭頭所示）。

3 討 論

超聲檢查為PTC篩查最常見手段，具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、操作簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等特點(diǎn)[3]，包括常規(guī)超聲、彩色多普勒顯像、超聲造影等。其中常規(guī)超聲通過對腫瘤大小、鈣化等反映在判斷PTC及其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否上有一定的提示意義，腫瘤越大、實(shí)性極低回聲、鈣化等特征提示可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。但常規(guī)超聲上述特征中缺乏敏感度、特異度高的指標(biāo)，單純依據(jù)某一個特征易誤診或漏診。彩色多普勒雖能顯示病灶內(nèi)血流情況，但其空間分辨率受限，對微血管血流信號難以顯示。超聲造影對病變內(nèi)微血管信號可較好的反映，能動態(tài)觀察血流灌注情況。超聲造影常見定性指標(biāo)包括造影模式、造影峰值強(qiáng)度、灌注分布均勻與否、灌注面積等，而定量通常通過TIC描述，包括PI、TP、AUC等指標(biāo)[4]。本研究結(jié)果顯示相比非頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，轉(zhuǎn)移者造影峰值等/高強(qiáng)度顯著高(74.58%vs 31.90%)，與相關(guān)報(bào)道[5]結(jié)果基本一致。提示造影峰值等/高強(qiáng)度比例越大，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越大。同時本研究發(fā)現(xiàn)相比非頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，轉(zhuǎn)移者向心性、混合性造影模式所占比例顯著大，灌注邊界相對不清晰，灌注面積同灰階面積相比等同比例更小。可見PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲造影呈現(xiàn)出向心性/混合性增強(qiáng)、造影峰值等/高強(qiáng)度、邊界多不清等特點(diǎn)。另外，本研究頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者PI比非轉(zhuǎn)移率顯著高，而TP、AUC比較無差異性，進(jìn)一步提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等/高強(qiáng)度，同時反映出造影劑灌注速度與非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移慢。

CT在甲狀腺疾病診斷中應(yīng)用較多，其能彌補(bǔ)超聲受組織氣體等影響，且甲狀腺血運(yùn)豐富，含碘量高，CT上顯示其密度比周邊肌肉等組織顯著高，便于鑒別甲狀腺與周邊組織[6]；同時通過對管壁是否光滑、病灶接觸血管面積超過一半與否等顯示便于腫瘤、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與鄰近組織關(guān)系判斷[7]。另外CT可準(zhǔn)確顯示淋巴結(jié)分布位置、范圍等，為頸部淋巴結(jié)清掃范圍確定提供參考[8-9]。PTC在CT上常表現(xiàn)出甲狀腺體積增大、腫塊浸潤性生長、顆粒狀鈣化等特點(diǎn)，且合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，CT上表現(xiàn)出囊性變、囊壁內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)強(qiáng)化或顆粒狀鈣化征象。本研究結(jié)果顯示CT對PTC診斷符合率84.37%，對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷符合率71.62%，與超聲造影診斷的80.00%、75.64%無顯著差異，可見CT、超聲造影對PTC及其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確率相當(dāng)，兩者各有優(yōu)劣。

綜上，64排螺旋CT與超聲造影在診斷PTC及其術(shù)前頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上均有一定的意義，各有優(yōu)劣。