李明穎 馬艷萍 高夢瑩 鄧波 鄧蓮 相立峰 李永剛

云南省第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科（昆明650032）

多胎妊娠會帶來妊娠期高血壓、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等多種風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會導(dǎo)致新生兒疾病，如早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量。為了提高妊娠率，多胎移植曾被普遍用于人類輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）。如今隨著技術(shù)發(fā)展，獲得單獨(dú)健康的嬰兒成為ART的主要目的［1］。降低多胎妊娠最有效的方法是減少移植胚胎數(shù)。如何在合理的臨床結(jié)果和低多胎妊娠率之間保持平衡，是如今胚胎學(xué)家面臨的巨大挑戰(zhàn)。相比于卵裂期胚胎移植，囊胚移植可獲得更高的臨床妊娠率［2］。對于有卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的患者來說，囊胚培養(yǎng)和移植也是較好的解決方案［3］。囊胚凍融移植中，胚胎發(fā)育過程和內(nèi)膜分化更加同步，可以更靈活地選擇移植的時(shí)機(jī)，以獲得更好的臨床結(jié)局［4］。同樣的，單囊胚凍融移植可以獲得同新鮮移植相當(dāng)?shù)幕町a(chǎn)率［5］。在＞40歲的患者中，進(jìn)行選擇性單囊胚移植可以獲得同雙囊胚移植相當(dāng)?shù)幕町a(chǎn)率，同時(shí)顯著降低多胎風(fēng)險(xiǎn)［6］。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，低質(zhì)量囊胚對凍融胚胎臨床結(jié)局有負(fù)面影響，單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植可以在獲得最優(yōu)臨床結(jié)局同最低多胎率之間，達(dá)到較好的平衡?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究為回顧性分析：從2010年1月至2012年12月，共有3 419例患者，4 794周期在本中心行胚胎凍融移植（其中卵裂期移植2 740周期；囊胚期移植2 054周期）。在卵裂期凍融移植中，有487周期移植1個(gè)胚胎，2 253周期移植2個(gè)胚胎，其中有621周期為第2天胚胎移植，2 105周期為第3天胚胎移植，14周期為第4天胚胎移植；在囊胚移植中，有971周期為單囊胚移植（包含780周期單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植），1 083周期為雙囊胚移植周期?；颊呶丛谀挲g、不孕原因、促排方案以及授精方案上進(jìn)行選擇?；颊吒鶕?jù)移植囊胚的數(shù)目和質(zhì)量共分成以下兩個(gè)對比組：（1）單優(yōu)質(zhì)囊胚移植組（single blastocyst transfer of high?quality，SBT?H）、卵裂期移植組（cleavage?embryo transfer，CT）和雙卵裂期移植組（double cleavage?embryo transfer，DCT）；（2）單優(yōu)質(zhì)囊胚移植組（SBT?H）和雙囊胚移植組（double blastocyst transfer，DBT）；（3）雙囊胚移植組（DBT）根據(jù)囊胚的數(shù)目和質(zhì)量分組，詳細(xì)分組見結(jié)果2.3。各組間在不孕原因、新鮮周期促排方案、授精方案、凍融周期內(nèi)膜準(zhǔn)備上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 胚胎冷凍和解凍胚胎使用玻璃化冷凍試劑盒（Code.VT 102，KITAZATO BioPharma Co.Ltd.）冷凍。囊胚根據(jù)Gardner囊胚評分系統(tǒng)評分，選擇評分在4BB及以上的優(yōu)質(zhì)囊胚冷凍。若患者無優(yōu)質(zhì)囊胚形成，則選擇低質(zhì)量囊胚冷凍。胚胎使用玻璃化解凍試劑盒（Code.VT 101，KITAZATO BioPharma Co.Ltd.）解凍，解凍時(shí)間為移植日上午，解凍后常規(guī)行激光輔助孵化。

1.3 內(nèi)膜準(zhǔn)備自然周期：如果患者有規(guī)律的月經(jīng)周期，則行自然周期方案。陰道超聲監(jiān)測卵泡直徑及內(nèi)膜厚度，根據(jù)優(yōu)勢卵泡確定排卵日，5 d后行解凍胚胎移植。替代周期：如果患者月經(jīng)周期不規(guī)律，則行替代周期方案。在月經(jīng)周期第3天使用 Progynova?（Bayer Schering Pharma，Germany）開始內(nèi)膜準(zhǔn)備，2 mg，2次/d。第14天陰道超聲測量內(nèi)膜厚度，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整Progynova?用量。內(nèi)膜厚度達(dá)到8 mm后，40 mg/d肌注孕酮，5 d后行解凍胚胎移植，黃體支持持續(xù)2周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法移植后評估指標(biāo)有臨床妊娠率、種植率、活產(chǎn)率和多胎率。移植7周后超聲監(jiān)測到孕囊定義為臨床妊娠。使用SPSS 20.0（Armonk，NY，USA：IBM Corp.）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：不同組之間年齡差異使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析；其余臨床指標(biāo)和結(jié)果（不孕原因、促排方案、授精方案、臨床妊娠率、種植率、活產(chǎn)率、多胎率）差異使用χ2檢驗(yàn)分析（P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

2 結(jié)果

2.1 單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植和卵裂期胚胎移植結(jié)局比較本研究中共有1 227例活產(chǎn)嬰兒出生，其中卵裂期胚胎移植組出生550例，囊胚移植組出生677例。在SBT?H組的臨床妊娠率、種植率和活產(chǎn)率均顯著高于CT組（P=0.000），并且多胎妊娠率顯著低于CT組（P＜0.01）。即使同DCT組相比，SBT?H組在各項(xiàng)臨床指標(biāo)上也有極顯著的優(yōu)勢（P＜0.01）。但是，SBT?H組患者年齡顯著低于CT組和DCT組（表1）。

表1 SBT?H組和CT/DCT組比較Tab.1 Characteristics of SBT?H group vs.CT/DCT group

2.2 單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植和雙囊胚移植結(jié)局比較本研究中，囊胚移植組共有677例活產(chǎn)嬰兒出生，雙囊胚移植組（DBT）出生409例，單囊胚移植組出生268例。其中，移植單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚（SBT?H）組出生231例，占全部單囊胚移植組的86.19%。在SBT?H組和DBT組的比較中，盡管DBT組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率顯著高于SBT?H組（P＜ 0.01），但SBT?H組的種植率顯著高于DBT組（P＜0.01），并且多胎妊娠率顯著低于DBT組（P＜0.01）。兩組患者間年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 SBT?H組和DBT組比較Tab.2 Characteristics of SBT?H group vs.DBT group

2.3 囊胚質(zhì)量和臨床結(jié)局以SBT?H組做為對照組，將DBT組按照囊胚質(zhì)量組合分為以下幾組：（1）移植2個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚（double blastocyst trans?fer of 2 high?quality，DBT?2H）；（2）移植 1 個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚和1個(gè)低質(zhì)囊胚（double blastocyst transfer of 1 high?quality，DBT?1H）；（3）移植 2個(gè)低質(zhì)囊胚（double blastocyst transfer of 2 low?quality，DBT?2L）。DBT?2H組的臨床妊娠率、種植率和活產(chǎn)率顯著高于SBT?H組（P＜0.01），但多胎率顯著高于SBT?H組（P＜0.01），為SBT?H組的23.56倍。隨著移植低質(zhì)囊胚數(shù)量的增加，DBT組臨床妊娠率、種植率、活產(chǎn)率逐漸下降。雖然多胎妊娠率逐漸下降，但仍顯著高于SBT?H組（P＜0.01）。并且隨著低質(zhì)囊胚數(shù)目的增多，臨床妊娠率、活產(chǎn)率逐漸接近或者低于SBT?H組，且從DBT?1H組開始，種植率即開始顯著低于SBT?H組（P＜0.01）。4組患者間年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 SBT?H組和不同囊胚質(zhì)量分組比較Tab.3 Characteristics of SBT?H group vs.DBT groups of variant qualities

3 討論

在輔助生殖技術(shù)中，伴隨著多胎妊娠，會導(dǎo)致母親和新生兒多種風(fēng)險(xiǎn)提高，減少移植胚胎數(shù)量是最有效的控制多胎妊娠的方法。胚胎在8細(xì)胞期后基因組激活的異常會導(dǎo)致種植失敗，在囊胚中，非整倍體率要顯著低于卵裂期胚胎。目前，卵裂期胚胎選擇系統(tǒng)主要基于形態(tài)學(xué)參數(shù)的評估，隨著技術(shù)的進(jìn)步，囊胚培養(yǎng)可以選擇更有發(fā)育潛能的胚胎進(jìn)行移植，因而為不孕夫婦提供更大的機(jī)會。研究表明［7］，一些未達(dá)到冷凍標(biāo)準(zhǔn)的低質(zhì)胚胎也可以形成囊胚，降低D3胚胎進(jìn)行囊胚培養(yǎng)的選擇標(biāo)準(zhǔn)，可以讓更多的患者受益。本研究也表明，51.91%的低質(zhì)量卵裂期胚胎可以形成囊胚（數(shù)據(jù)未給出）。相對于卵裂期胚胎移植，囊胚移植具有更大的優(yōu)勢。囊胚移植的妊娠率顯著高于卵裂期胚胎移植，并可以降低宮外孕率［2，8］。單囊胚移植在維持較高妊娠率的同時(shí)，可以顯著降低多胎妊娠率［5-6，9］。盡管一些研究［10-11］認(rèn)為新鮮囊胚移植會增加單卵雙胎（monozygotic twinning，MZT）的概率，但也有國內(nèi)外的研究［12-13］表明，不論是新鮮移植還是凍融移植，囊胚移植并不會增加單卵雙胎的發(fā)生概率。同時(shí)，考慮到其更高的妊娠率和更少的移植數(shù)目，應(yīng)該鼓勵(lì)患者進(jìn)行囊胚移植。

筆者的結(jié)果同之前的研究結(jié)果類似，單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植組的臨床結(jié)局顯著好于卵裂期胚胎移植組，甚至同移植2個(gè)卵裂期胚胎的患者相比，單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植也有極顯著的優(yōu)勢。根據(jù)表1結(jié)果，SBT?H組患者平均年齡顯著高于CT組以及DCT組（分別為30.93、32.13和31.97，P＜ 0.01），筆者分析數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，這種年齡差異主要是由于卵裂期移植中，35歲以上患者所占比例較多。當(dāng)只統(tǒng)計(jì)35歲及以下患者時(shí)，3組之間患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（同SBT?H組相比，P值分別為0.769和0.927），且SBT?H組的臨床妊娠率、種植率、活產(chǎn)率仍然極顯著高于CT組和DCT組（P＜0.01），多胎率極顯著低于二組（P＜0.01，具體數(shù)據(jù)未給出）。結(jié)果表明，即使同移植2個(gè)卵裂期胚胎相比，單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植仍然有著極大的優(yōu)勢。在囊胚移植組中，本研究表明，盡管雙囊胚移植組臨床妊娠率顯著高于單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植組，但其種植率顯著低于單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植組，并且多胎率為單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植組的20多倍。值得思考的是，是否值得用如此高的多胎率來換取高的妊娠率？

在雙囊胚移植的進(jìn)一步分組中，隨著低質(zhì)量囊胚數(shù)目的增加，臨床妊娠率、種植率和活產(chǎn)率逐漸降低，其中臨床妊娠率和種植率的降低趨勢更為明顯。盡管多胎妊娠率也隨之降低，但是相對于單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植組，其多胎妊娠的結(jié)果仍然無法接受。值得注意的是，1個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚＋1個(gè)低質(zhì)量囊胚的組合和移植單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚相比，其臨床妊娠率差異無顯著性，但種植率顯著下降。在移植2個(gè)低質(zhì)囊胚組中，盡管差異無顯著性，其臨床妊娠率和活產(chǎn)率都低于單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植組。

該結(jié)果表明，低質(zhì)量囊胚的移植可能會對臨床結(jié)局，特別是種植率產(chǎn)生負(fù)面影響，并且對于多胎率的降低沒有顯著貢獻(xiàn)。因而，低質(zhì)量囊胚的冷凍并無較大的臨床意義，反而會增加患者的就診費(fèi)用。綜合考慮妊娠結(jié)局和多胎妊娠給母親和新生兒增加的風(fēng)險(xiǎn)，移植單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚要優(yōu)于移植2個(gè)囊胚，可以達(dá)到相對理想的臨床結(jié)局。盡管囊胚培養(yǎng)會增加患者的部分就診費(fèi)用，但是考慮到其較高的單個(gè)移植周期的成功率，囊胚培養(yǎng)顯然對患者更有益。

另外，本研究中，采用的是非選擇性的囊胚培養(yǎng)。其中，仍有47.52%的胚胎（5.28%的患者）無法獲得囊胚（數(shù)據(jù)未給出）?？紤]到患者對該結(jié)果的接受度，非常有必要建立一個(gè)選擇性的囊胚培養(yǎng)評估系統(tǒng)，以選擇更有潛能的胚胎進(jìn)行囊胚培養(yǎng)，使患者受益。