葉國柱 劉文剛 盧超 吳淮

1廣東省第二中醫(yī)院骨科（廣州510095）；2廣州中醫(yī)藥大學（廣州510095）

患者女，70歲，扭傷致腰骶部疼痛伴雙下肢乏力12 d入院?，F病史：患者12 d前扭傷致腰骶部疼痛伴雙下肢乏力，曾于外院服藥、理療等保守治療癥狀未見緩解，癥狀似有加重，為進一步診治，來我科住院。入院癥見：神清，精神稍疲倦，訴腰骶部疼痛，雙下肢乏力，雙側臀部麻木，雙足后跟感覺遲鈍，頸部無不適，雙手震顫，小便頻數，點滴不盡，有時咳嗽、打噴嚏出現排尿無法控制，無尿痛，大便未解。查體：腰椎生理彎曲變直，腰肌緊張，骶尾部壓痛（+），叩擊痛（+），雙側直腿抬高試驗（±），加強試驗（-），雙側膝腱反射正常，雙下肢肌力4-級，巴氏征（-），雙側臀部麻木，雙大腿、小腿淺感覺無異常，雙側足跟、足趾感覺麻木，溫覺減退，痛覺尚可。骨盆CT（圖1）示：骶1椎體及雙側骶岬粉碎性骨折，骨皮質斷裂，骶2及以遠椎體向后上方移位，與骶1相錯并重疊約3.5 cm，并合并相應椎管狹窄。入院診斷：骶1椎體粉碎性骨折（DenisⅢ型骨折）。

圖1 骨盆CT示骶1椎體及雙側骶岬粉碎性骨折Fig.1 The pelvic CT was comminuted fractures of the first part of the sacrum and the promontory

治療方法：入院后行常規(guī)術前準備，排除手術禁忌證，在全麻下行后路減壓內固定。

手術經過：（1）麻醉成功后，患者取俯臥位，置于脊柱外科手術架上。常規(guī)碘酒、酒精消毒皮膚，鋪無菌手術巾和皮膚保護膜。（2）行后正中切口，長約20 cm。逐層切開皮膚、皮下組織。電凝止血。電刀切開雙側腰背筋膜。行肌肉附著處和椎板骨膜下剝離，以上關節(jié)突外緣和橫突中線交點為入點，逐步開口器開口，椎弓根探經椎弓根入椎體，并在C臂透視下確認位置滿意，依次植入椎弓根釘，再次C臂透視確認，共植入4枚椎弓根釘，分別位于腰3、腰4椎弓根和椎體內。（3）在雙側髂后上嵴部位克氏針透視定位椎弓根釘植入方向，用骨刀在椎弓根釘植入方向鑿除少量骨質形成骨槽，利于椎弓根釘的植入，攻絲后局部灌入骨水泥強化釘道，置入兩枚椎弓根釘。（4）切除骶1后方椎板棘突、棘上韌帶，暴露硬膜神經根，骶骨骨折塊復位困難，強行復位容易損傷馬尾神經根，予以行局部徹底減壓（圖2）、神經根松解，折彎連接棒，加壓固定在腰3、腰4、髂后上嵴雙側椎弓根釘上，將咬下的碎骨（圖3）行雙側椎旁植骨。（5）生理鹽水沖洗后，徹底止血，留置引流條1條。逐層關閉切口。無菌包扎，術畢。（6）術中麻醉滿意，未損傷重要結構。

術后情況：術后第1天，腰骶部疼痛、雙下肢乏力、雙側臀部麻木、雙足后跟感覺遲鈍等癥狀明顯緩解，留置尿管，大便可控。查體：腰椎生理彎曲變直，腰肌緊張，骶尾部壓痛（+），叩擊痛（+），雙側直腿抬高試驗（-），加強試驗（-），雙側膝腱反射正常，雙下肢肌力4級，雙足拇指背伸肌力4級，巴氏征（-），雙側臀部麻木，雙大腿、小腿淺感覺無異常，雙側足趾無麻木，雙側足跟麻木較術前改善，溫覺、痛覺尚可。輔助檢查：骨盆CT及腰椎正側位片（圖4）示骨折端較前無明顯移位，內固定位置良好。

術后第15天，已能下地行走，腰骶部稍疼痛，稍有雙下肢乏力，雙側臀部麻木、雙足后跟感覺遲鈍除，小便可控，借助藥物排便。查體：腰椎生理彎曲變直，腰肌緊張，骶尾部壓痛（+），叩擊痛（+），雙側直腿抬高試驗（-），加強試驗（-），雙側膝腱反射正常，雙下肢肌力4+級，雙足拇指背伸肌力4+級，巴氏征（-），無雙側臀部麻木，雙大腿、小腿淺感覺無異常，無雙側足趾無麻木，雙足麻木較前改善，溫覺、痛覺尚可。

圖2 術中對局部徹底減壓Fig.2 Regional thoroughly decompression during the procedure

圖3 術中在雙側髂后上棘鑿除少量骨質形成骨槽Fig.3 The removal of a portion of a bone in the posterior iliac crest during the procedure

術后3個月，已能獨立行走，腰骶部無明顯疼痛，雙下肢、腰部肌肉稍萎縮，雙側臀部無麻木，雙足后跟感覺遲鈍除，小便可控，大便尚可。查體：腰椎生理彎曲變直，腰肌緊張，骶尾部壓痛（-），叩擊痛（-），雙側直腿抬高試驗（-），加強試驗（-），雙側膝腱反射正常，雙下肢肌力4+級，雙足拇指背伸肌力4+級，巴氏征（-），無雙側臀部麻木，雙大腿、小腿淺感覺無異常，無雙側足趾無麻木，雙足無麻木，溫覺、痛覺尚可。

圖4 術后第1天復查骨盆CT（A）及腰椎正側位片（B，C）示骨折端及內固定位置良好Fig.4 The fracture site and internal fixation of pelvic CT scan（A）and the anterior?posterior and lateral position X?ray films（B，C）was satisfactory on the first days after surgery

討論本例患者此類骨折非常罕見且一般由高能量損傷引起，臨床上X線檢查容易誤診、漏診，而未及時確診給予嚴格制動，易導致癥狀加重，此例患者未訴遭受明顯高能量損傷，增加了確診的難度，提示我們在臨床上，面對此類可疑性患者應盡早進行CT等檢查，明確病情，及時治療。

本例患者根據癥狀、體征、影像學資料，可明確為骶1椎體粉碎性骨折，DenisⅢ型骨折中的橫形骨折。患者骨折部位移位明顯，故股骨髁上骨牽引結合外固定架固定、微創(chuàng)經皮骶髂關節(jié)螺釘內固定、及前、后路重建鋼板聯合骶髂螺釘復位內固定術等手術都不適合本例患者，所以選擇腰椎髂骨聯合椎弓根釘固定+骶管減壓手術，通過骶骨減壓緩解神經壓迫癥狀，進行原位腰椎髂骨聯合椎弓根釘固定在減少血管、神經、臟器損傷同時維持骨折部位穩(wěn)定性，恢復重力傳導。術后患者功能恢復良好，神經癥狀明顯減輕，可得出結論，髂腰固定術可重建腰椎－骨盆間重力傳導，同時可有效行骶管及骶孔減壓，當合并神經功能進行性損害時，應提倡積極手術治療。

本例患者術中在髂后上棘的釘道用骨刀在椎弓根釘植入方向鑿除少量骨質形成骨槽，利于椎弓根釘的植入及覆蓋，利用骨水泥灌入強化釘道，進一步加強其穩(wěn)定性。

本例患者病例，同類疾病報道較少，從臨床上的診斷、治療方式及術后康復都需引起重視，需多進行總結，以期為此類病例的治療積累更多診治經驗。