肥大性橄欖核變性(hypertrophic olivary degeneration，HOD)是一種繼發(fā)于齒狀核-紅核-下橄欖核環(huán)路區(qū)(Guillian-Mollare三角區(qū))病變引起的跨突觸變性，該病多繼發(fā)于腦橋、中腦或小腦的出血、梗死、腫瘤或創(chuàng)傷后的一段時期[1]。MRI顯示延髓腹外側(cè)下橄欖核區(qū)局限性T2WI高信號，伴或不伴橄欖核體積增大[2]。既往認為軟腭陣攣是HOD最核心的體征，但越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)并非所有HOD都出現(xiàn)軟腭陣攣，現(xiàn)將我院收治的1例不伴有腭肌陣攣、以痙攣性斜頸為首發(fā)癥狀的HOD病例報告如下。

1 臨床資料

患者，男，63歲，以“行走不穩(wěn)伴持續(xù)性頭頸部左斜并扭轉(zhuǎn)8個多月”入院，患者于2016年10月20日因頭部外傷后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“右側(cè)小腦挫裂傷”，給予保守治療后遺留行走不穩(wěn)。2017年5月患者出現(xiàn)頸部向左歪斜及扭轉(zhuǎn)，以直立行走及坐位時為著，無肢體乏力及活動不靈。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部MRI檢查，提示左側(cè)下橄欖核長T2信號，增強未見強化，經(jīng)治療(具體方法不詳)，病情未見緩解，頸部僵直及向左歪斜扭轉(zhuǎn)癥狀進行性加重，于2018年1月20日就診于我院。既往高血壓病史5 y，血壓最高160/90 mmHg，未規(guī)律用藥;小腦挫裂傷后15 m，遺留行走不穩(wěn)。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神清、構(gòu)音障礙，眼球各向運動充分，無眼震，頭頸部肌張力增高。頭部向左歪斜扭轉(zhuǎn)，伴右側(cè)胸鎖乳突肌肥大，四肢肌力5級，肌張力略增高，四肢腱反射正常，雙側(cè)深淺感覺正常，右上肢指鼻試驗、輪替試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，右下肢跟膝脛試驗差，雙側(cè)Babinski征、Chaddock征可疑陽性，無項強，Kernig征陰性。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、心肌酶、凝血系列、風(fēng)濕系列、甲狀腺功能、同型半胱氨酸、腫瘤標(biāo)記物、外科綜合、血脂檢查等均無異常。2017年5月24日頭顱MRI提示：左側(cè)延髓體積增大，下橄欖核區(qū)局限性腫脹，呈稍長T1、長T2改變，邊界欠清晰。影像學(xué)診斷：左側(cè)肥大性下橄欖核變性。臨床診斷：小腦挫裂傷繼發(fā)HOD、痙攣性斜頸。人院后予氯硝西泮、巴氯芬改善肌張力、銀杏制劑改善循環(huán)、奧拉西坦改善神經(jīng)細胞功能等對癥及支持治療14 d，患者頸部僵直、向左歪斜癥狀明顯減輕。建議病情加重時可以行肉毒素局部注射治療，患者暫未考慮。

圖1 頭核磁(T2WI)示：延髓左側(cè)腹外側(cè)下橄欖核區(qū)局限性T2高信號伴橄欖核體積增大

圖2 患者頭頸部僵直、向左歪斜扭轉(zhuǎn)(A)，伴右側(cè)胸鎖乳突肌肥大，因頸部肌肉持續(xù)性收縮，頭部可以勉強偏向右側(cè)，但無法轉(zhuǎn)向右側(cè)(B)

圖3 Guillian-Mollare三角區(qū)纖維走行模式圖

2 討 論

HOD是中腦、腦橋或小腦原發(fā)病灶累及Guillian-Mollare三角的齒狀核-紅核-下橄欖核通路時，延髓下橄欖核失去上游神經(jīng)元經(jīng)突觸傳人的神經(jīng)沖動引起的一種繼發(fā)性跨突觸變性，由于這種神經(jīng)元變性引起的是下橄欖核肥大而不是萎縮，因此是一種特殊類型的變性[3]。Guillian-Mollare三角區(qū)的解剖機制由Guillian和Mollare在1931年做了明確闡述，齒狀核經(jīng)小腦上腳在中腦有纖維交叉于中央被蓋與對側(cè)紅核相聯(lián)系，紅核發(fā)出的纖維經(jīng)中央被蓋束到達同側(cè)下橄欖核中繼;下橄欖核再發(fā)出纖維經(jīng)小腦下腳到對側(cè)小腦皮質(zhì)，繼而投射到齒狀核(圖3)，構(gòu)成完整的Guillian-Mollare三角[3～6]。HOD的病理特點為神經(jīng)元體積增大，神經(jīng)微絲增殖和形成大量粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)囊泡導(dǎo)致胞質(zhì)空泡樣變性，膠質(zhì)細胞呈顯著的線粒體增生[7]。值得注意的是當(dāng)病灶累及一側(cè)紅核或中央被蓋束時繼發(fā)同側(cè)HOD;病灶累及一側(cè)齒狀核或小腦上腳則表現(xiàn)為對側(cè)HOD;如果病灶同時累及雙側(cè)紅核、雙側(cè)中央被蓋束、雙側(cè)齒狀核或中央被蓋束和小腦上腳同時受累，則繼發(fā)雙側(cè)HOD[5～9]。本例患者15 m前發(fā)生過小腦挫裂傷，雖然影像學(xué)已難以發(fā)現(xiàn)挫裂傷痕跡，但患者遺留右側(cè)共濟失調(diào)，故考慮為小腦挫裂傷累及了右側(cè)齒狀核或者小腦上角導(dǎo)致了對側(cè)HOD的發(fā)生。

HOD的MRI特點是延髓腹外側(cè)下橄欖核區(qū)局限性T2高信號伴或不伴橄欖體積增大。Goyal等報道齒狀核-紅核-橄欖通路上發(fā)生病變，最早1 m MRI可顯示下橄欖核出現(xiàn)T2高信號，而6 m后可見橄欖核體積增大[6]。此外，由于延髓下橄欖核與對側(cè)小腦皮質(zhì)有神經(jīng)纖維聯(lián)系，部分病例MRI上還可見HOD對側(cè)的小腦皮質(zhì)或齒狀核萎縮。本例患者MRI檢查距原發(fā)病變時間為7 m，在MRI上可見典型的延髓下橄欖核部位T2加權(quán)高信號改變，且伴有下橄欖核體積增大。

由于腭肌陣攣具有代表性，多數(shù)HOD病例報道中患者均有此體征，我們以往曾報道過一例典型軟腭震顫的HOD患者[10]。但人們后來發(fā)現(xiàn)下橄欖核變性后不僅表現(xiàn)為腭肌陣攣，而且還有眼肌震顫、肢體陣攣或共濟失調(diào)。Terao等報告了1例63歲女性患者突發(fā)中腦紅核梗死，2 m后發(fā)生了2～4 Hz的四肢陣攣，未發(fā)生腭肌陣攣，20和24 m后MRI顯示下橄欖核形態(tài)及信號均發(fā)生了不規(guī)則變化，而此時其陣攣也有所改善[11]。作者報告的另外1例62歲女患者發(fā)生了橋腦被蓋出血，發(fā)病后2 m出現(xiàn)2.5 Hz的垂直眼震，而未發(fā)生腭肌陣攣，眼震強度在發(fā)病后12 m有所下降[11]。本例患者未發(fā)生腭肌陣攣，以痙攣性斜頸為首發(fā)臨床表現(xiàn)，目前臨床尚未見諸報道。正常情況下，經(jīng)齒狀核-紅核-橄欖傳遞的神經(jīng)沖動對下橄欖核起抑制作用，當(dāng)上述通路受損時，齒狀核對下橄欖核的抑制解除，臨床表現(xiàn)為腭肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)，復(fù)視及肢體陣攣。典型陣攣是由1～3 Hz的肌肉收縮形成，不能控制，嚴重時出現(xiàn)膈肌陣攣。因此考慮患者痙攣性斜頸可能為上述聯(lián)絡(luò)纖維及核團結(jié)構(gòu)與功能異常所致。

綜上所述，HOD主要為Guillian-Mollare三角環(huán)路受損引起，為一種跨突觸變性，臨床主要表現(xiàn)為腭肌陣攣、眼球震顫、視物雙影及共濟失調(diào)等癥狀。HOD在臨床上較少見，當(dāng)MRI示下橄欖核部位異常改變，同時合并有齒狀核-紅核-下橄欖核通路病變時，則應(yīng)考慮HOD的可能，但應(yīng)與梗死、炎癥、脫髓鞘疾病進行鑒別。本例患者不伴有軟腭陣攣，以痙攣性斜頸為首發(fā)癥狀，臨床尚未見報道，特報道此病例。