劉 莉，林海波

(1.寧波大紅鷹學(xué)院財(cái)富管理學(xué)院，浙江 寧波 315175; 2.大連外國(guó)語(yǔ)大學(xué)商學(xué)院，遼寧 大連 116044)

一、引 言

在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革之前(2003年全國(guó)范圍推行農(nóng)保、2006年推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn))，中國(guó)的城鎮(zhèn)居民中只有城鎮(zhèn)正式職工能夠享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療的保障，大多數(shù)沒有參加醫(yī)保的老年人、個(gè)體戶、無業(yè)人員、未成年人等相比之下處于弱勢(shì)地位的社會(huì)群體反而沒有成為社會(huì)醫(yī)療保障的受益人。農(nóng)村居民參與的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障仍持續(xù)處于低水平狀態(tài)，面臨著嚴(yán)峻的醫(yī)療負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。2003、2007和2009年，我國(guó)新一輪醫(yī)療體制改革從試點(diǎn)到逐步擴(kuò)大，截至2013年底，我國(guó)城鄉(xiāng)居民參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)已經(jīng)超過13億人，醫(yī)保覆蓋率連續(xù)三年達(dá)到95%以上，標(biāo)志著我國(guó)已經(jīng)在廣度上實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本目標(biāo)。

與此同時(shí)，由于長(zhǎng)期的城鄉(xiāng)二元分離格局，城鎮(zhèn)與農(nóng)村在經(jīng)濟(jì)發(fā)展和制度安排上仍有較大差距，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在參保、統(tǒng)籌、籌資和報(bào)銷等機(jī)制方面有巨大差異，與公平性和可持續(xù)性目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)，由此，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)保一體化政策效果進(jìn)行評(píng)估是急迫的，因?yàn)檫€有一半以上的省份推出了計(jì)劃方案而沒有正式施行。本文利用《中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查》微觀數(shù)據(jù)(CHARLS 2011、2013年)，運(yùn)用基于傾向匹配法的雙重差分模型來實(shí)證分析城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一體化對(duì)減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)以及對(duì)改善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)不平等狀況的作用，嘗試探索其中存在的因果聯(lián)系并分析其原因，為全國(guó)范圍內(nèi)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化提供重要的政策效果評(píng)估依據(jù)。

二、文獻(xiàn)綜述

醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的政策效果研究，涉及以下三個(gè)方面：(1)政策績(jī)效的定義；(2)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合三個(gè)保險(xiǎn)的實(shí)施效果評(píng)價(jià)與比較；(3)后兩者合并后的效果評(píng)價(jià)(包含與三個(gè)單獨(dú)體系的比較)。

(一)政策績(jī)效的定義與測(cè)量

政策績(jī)效包括政策各個(gè)環(huán)節(jié)的效率，從可持續(xù)性、運(yùn)行成本到“產(chǎn)出效果”，除去籌資問題，對(duì)于效果的評(píng)價(jià)主要集中在對(duì)于居民健康狀況的提高程度、使用醫(yī)療設(shè)施的方便程度及利用頻率、居民個(gè)人醫(yī)療支出的改變等方面。

由于我國(guó)暫時(shí)無法做到居民的全部醫(yī)療費(fèi)用由政府或者保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)，因此居民個(gè)人醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)就是先于醫(yī)療質(zhì)量的首要討論目標(biāo)，這樣就需要一個(gè)趨于統(tǒng)一的定義以便于討論。一些學(xué)者對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)衡量指標(biāo)進(jìn)行了研究，歐陽(yáng)志剛(2007)[1]將藥品價(jià)格指數(shù)、醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格指數(shù)、農(nóng)村居民家庭人均年收入等作為衡量指標(biāo)；汪德華、張瓊(2008)[2]借鑒發(fā)達(dá)和發(fā)展中國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，建議使用人均醫(yī)療保健支出與該地區(qū)的人均可支配收入之比作為各地區(qū)的居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)指數(shù)的衡量標(biāo)準(zhǔn)；金春林等(2013)[3]在研究上海市居民在衛(wèi)生籌資中的負(fù)擔(dān)時(shí)，以個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為衡量指標(biāo)；王新軍、鄭超(2014)[4]認(rèn)為自負(fù)醫(yī)療保健支出以及個(gè)人現(xiàn)金支出是主要衡量指標(biāo)。由于醫(yī)療負(fù)擔(dān)指向基本需求和公平，所以不平等性的指標(biāo)也被重視，羅麗娟(2012)[5]以上述人均指標(biāo)為基礎(chǔ)，用基尼系數(shù)法測(cè)算不平等性。程令國(guó)、張曄(2012)[6]把經(jīng)濟(jì)績(jī)效定義為新農(nóng)合對(duì)降低參合者的實(shí)際醫(yī)療支出以及減少大病支出等方面的作用。

在醫(yī)療負(fù)擔(dān)的衡量指標(biāo)設(shè)定方面，國(guó)內(nèi)逐步放棄專家評(píng)估法和灰色層次分析方法，有趨向簡(jiǎn)單化和清晰化的趨勢(shì)，符合國(guó)際評(píng)價(jià)方法的發(fā)展方向。

(二)各種醫(yī)療保險(xiǎn)效果的單獨(dú)研究

由于微觀跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，關(guān)于三種醫(yī)療保險(xiǎn)的效果，有很多的實(shí)證研究。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)方面的研究相對(duì)于后來的兩種保險(xiǎn)而言，文獻(xiàn)相對(duì)較少。陳華、鄧佩云(2016)[7]使用CHNS 數(shù)據(jù)的實(shí)證分析表明，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保會(huì)增加參保人員的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出，許玲麗(2011)[8]利用江蘇省昆山市2005～2007 年的醫(yī)保數(shù)據(jù)分析了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)下居民終生醫(yī)療的支出特征，結(jié)論為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為居民承擔(dān)了近一半的醫(yī)療費(fèi)用。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)方面的實(shí)證研究數(shù)據(jù)來源多為入戶調(diào)查所得的數(shù)據(jù)或其他微觀面板數(shù)據(jù)。趙紹陽(yáng)(2011)[9]使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)跟蹤調(diào)查(URBMI)2007年和2008年兩期面板數(shù)據(jù)，研究了城鎮(zhèn)居民家庭在遭受疾病沖擊，尤其是大病沖擊時(shí)的醫(yī)療保健消費(fèi)能力，進(jìn)一步和CHNS中的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，研究了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)居民收入差距縮小的影響作用；賀小林(2013)[10]以及胡宏偉、張瀾(2015)[11]使用了國(guó)家統(tǒng)計(jì)局關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障情況的九個(gè)城市試點(diǎn)調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)居民的參保范圍、籌資機(jī)制、服務(wù)利用、實(shí)際受益、個(gè)人負(fù)擔(dān)以及滿意度等各個(gè)方面進(jìn)行了詳細(xì)分析，并計(jì)算了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的各種相關(guān)指數(shù)以衡量其公平性；Wanchuan Lin 等( 2009)[12]發(fā)現(xiàn)，富裕和貧困城鎮(zhèn)居民都傾向于參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，而且存在逆向選擇，并顯著有利于貧困人口利用門診服務(wù)，進(jìn)而獲得醫(yī)療保障，最貧困的20%城鎮(zhèn)居民更樂意參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。劉國(guó)恩等( 2011)[13]研究發(fā)現(xiàn)，在其他條件相同的情況下，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)家庭的總消費(fèi)比沒有參加任何保險(xiǎn)的家庭每年多大約10.2%，通過對(duì)不同收入家庭的樣本進(jìn)行回歸分析得出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)低收入組的家庭消費(fèi)影響最大，為14.3%，中等收入組次之，為10.6%，而對(duì)高收入家庭的消費(fèi)沒有顯著的影響。

關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)疔制度的研究，程令國(guó)、張曄(2012)使用中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查( CLHLS)數(shù)據(jù)，認(rèn)為新農(nóng)合改善了參合者“有病不醫(yī)”的狀況，提高了醫(yī)療服務(wù)利用率，降低了參合者的自付比例，但實(shí)際醫(yī)療支出和大病支出發(fā)生率并未顯著下降。Yip和Hsiao(2009)[14]、Brown等(2009)[15]指出，新農(nóng)合在設(shè)計(jì)中存在著某些不足，許多地方的實(shí)施方案，起付額過高，報(bào)銷比例較小，而且保障范圍受到諸多限制。大部分的慢性病(如高血壓等)往往不包含在新農(nóng)合的保障范圍之內(nèi)，從而新農(nóng)合在降低實(shí)際醫(yī)療支出方面作用有限。此外，封進(jìn)等(2010)[16]指出新農(nóng)合有時(shí)會(huì)扭曲基層醫(yī)療服務(wù)供給者的行為，使其“過度開藥”“過度診斷”，甚至提高報(bào)銷前的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，從而部分抵消了新農(nóng)合的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助效果。

段婷(2014)[17]等對(duì)吉林省9個(gè)地區(qū)新農(nóng)合實(shí)施效果進(jìn)行對(duì)比分析，運(yùn)用秩相關(guān)分析方法對(duì)大病保險(xiǎn)受益歸屬進(jìn)行分析，得出結(jié)論為新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施效果良好，對(duì)大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕作用顯著，薛琴枝(2009)[18]使用中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(CHNS)數(shù)據(jù)，張琳(2013)[19]使用了CHARLS數(shù)據(jù)庫(kù)中2011的數(shù)據(jù)，采用兩部模型和回歸分析對(duì)新農(nóng)合的效率與公平兩個(gè)方面進(jìn)行實(shí)證研究，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合改善了農(nóng)民健康水平且減輕了收入較低部分農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。廖慶陽(yáng)(2014)[20]發(fā)現(xiàn)是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)我國(guó)農(nóng)村居民單次醫(yī)療支出的關(guān)系并不顯著。方黎明(2013)[21]通過對(duì)不同地區(qū)三個(gè)城市居民的訪談?wù){(diào)研，描述性地對(duì)比了各地貧困居民的實(shí)際情況，發(fā)現(xiàn)貧困地區(qū)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然較重。

(三)關(guān)于我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一體化

陳慶錕(2014)[22]使用了 CNHS數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)和多種基于倍差法的模型，以門診和住院的實(shí)際報(bào)銷比例、門診和住院的自付醫(yī)療費(fèi)用、家庭醫(yī)療費(fèi)用占收入的比重以及不同標(biāo)準(zhǔn)下災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生率為指標(biāo)，實(shí)證分析了我國(guó)農(nóng)村居民之間醫(yī)療負(fù)擔(dān)的差異。于洗河等(2015)[23]對(duì)2012～2014年長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次構(gòu)成比、次均住院費(fèi)用、次均個(gè)人自費(fèi)和基金使用構(gòu)成比等進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化模式下，長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)參合農(nóng)民的住院人次、住院費(fèi)用和住院補(bǔ)償費(fèi)用分流到區(qū)級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院的比例逐年減少，次均住院補(bǔ)償比在省級(jí)醫(yī)院最高。

(四)研究方法的使用

在以上研究中，方法上多采用普通最小二乘、工具變量和二部模型。使用這些方法存在的問題是無法有效排除內(nèi)生性，也無法排除其他影響對(duì)被解釋變量的作用，也就是無法分離出政策效應(yīng)的單獨(dú)效果。使用準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)法是逐漸流行的方案，但是對(duì)于合并效果的基于倍差法的實(shí)證研究很少。

馬超等(2016)[24]利用 Charls 2008～2012 年兩期數(shù)據(jù)，采用雙重差分 DID 方法對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化制度的政策效果進(jìn)行了實(shí)證分析。但這個(gè)研究的數(shù)據(jù)由于時(shí)間跨度較大，其兩個(gè)樣本組自身的變化不能滿足期初兩組基本一致的強(qiáng)假設(shè)(所謂期初是指未發(fā)生一體化之前，而4年時(shí)間對(duì)于中國(guó)不同地區(qū)的變化差異極大)。因此如作者所認(rèn)識(shí)到的：“考慮到醫(yī)保一體化制度本身就很可能是由其他城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程中的經(jīng)濟(jì)政策導(dǎo)致，這些經(jīng)濟(jì)政策就會(huì)影響固定效應(yīng)模型中個(gè)體不可觀測(cè)變量不隨時(shí)變的假設(shè)，同時(shí)也影響 DID 模型共同趨勢(shì)的假設(shè)，因此，實(shí)證研究很難將醫(yī)保一體化政策影響徹底干凈地剝離出來，這也是本研究的一個(gè)不足之處?！?/p>

作為為數(shù)不多的專門針對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化制度進(jìn)行的實(shí)證分析，我們?cè)噲D通過只相隔兩年的兩期數(shù)據(jù)以避免內(nèi)生性和時(shí)間長(zhǎng)度造成的明顯異質(zhì)性，更好地滿足所有固定效應(yīng)政策分析中隱含的強(qiáng)假設(shè)，從而獲得一體化政策的因果解釋，并且首次運(yùn)用分位數(shù)倍差法，從而更加清晰地判別醫(yī)保一體化對(duì)于原有不同醫(yī)療費(fèi)用支出群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)變化(這里粗略地把原有高醫(yī)療負(fù)擔(dān)群體視為健康狀況不佳的群體)。

三、方法、模型與數(shù)據(jù)

(一)倍差法

一項(xiàng)政策的實(shí)施過程相當(dāng)于進(jìn)行了一次“自然實(shí)驗(yàn)”(Natural Trial)，受政策影響的受眾和未受政策影響的受眾則為該次自然實(shí)驗(yàn)中的“實(shí)驗(yàn)組”和“對(duì)照組”。但因?yàn)檎邔?shí)施的受眾是廣大群眾，其過程不同于常規(guī)的科研性研究，無法控制政策影響的“實(shí)驗(yàn)組”與未受政策影響的“實(shí)驗(yàn)組”樣本選擇是完全隨機(jī)的。因此，需要使用倍差法來盡可能減輕使用單向的比較法評(píng)價(jià)政策時(shí)所帶來的評(píng)價(jià)偏差。

倍差法 (Difference-in-Differences，又稱雙重差分法，以下簡(jiǎn)稱DID模型)由Ashenfelter和Card(1985)年首次提出，近年來，DID模型在國(guó)內(nèi)被重視。本文使用的DID模型，簡(jiǎn)單來說就是用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一體化實(shí)施后各地區(qū)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的差異與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一之前和之后各地區(qū)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的變動(dòng)的差值來比較和衡量該政策的實(shí)施效果。

倍差法可以控制不可觀察的固定效應(yīng)，從而控制一部分內(nèi)生性問題。其原理簡(jiǎn)單表達(dá)如下：假定參與一體化個(gè)人和未參與一體化個(gè)人作為劃定的對(duì)比組，研究思路是利用實(shí)驗(yàn)組(參與一體化)在一體化前后個(gè)人醫(yī)療支出變化，減去參照組(未參加一體化)在同時(shí)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)的變化，來識(shí)別一體化帶來的影響。考慮以下模型：

Lit=αt+ρdidM+Xit+eit

(1)

其中，Lit反應(yīng)了個(gè)體i(i=0為未參與一體化醫(yī)保的個(gè)人，i=1為參與一體化醫(yī)保的個(gè)人)在時(shí)期t醫(yī)療負(fù)擔(dān)的情況，αt控制了時(shí)間固定效應(yīng)，M代表個(gè)人在t時(shí)期參與醫(yī)保一體化的虛擬變量。Xit是一系列可能影響個(gè)人醫(yī)療支出指標(biāo)特征，e代表殘差。利用表1可以證明ρdid正好等于(L11-L10)-(L01-L00)。

式(1)如果不引入控制變量，則退化為L(zhǎng)it=αt+ρdidM+eit

(2)

這樣，影響醫(yī)療負(fù)擔(dān)的共同沖擊就被消除，可以得到對(duì)ρdid的一致估計(jì)。這種差分滯后再回歸的有利因素是能夠排除其他影響因素的干擾，而單獨(dú)提煉出由于M造成的對(duì)于L的沖擊。

(二)數(shù)據(jù)來源

采用《中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查》(CHARLS) 2011年全國(guó)基線調(diào)查與2013年全國(guó)追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)。“實(shí)驗(yàn)組”微觀個(gè)體(樣本)的遴選原則是：完整參與了兩輪調(diào)研、在2011年時(shí)參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且在2013年參加了合并之后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)?！皩?duì)照組”微觀個(gè)體的遴選原則是：完整參與了兩輪調(diào)研、在2011年時(shí)參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且2013年時(shí)參與的基本醫(yī)療保險(xiǎn)種類未發(fā)生變動(dòng)。根據(jù)遴選原則，CHARLS(2011)與CHARLS (2013)中符合的樣本分別有6461個(gè)和10835個(gè)。

(三)變量界定

1.被解釋變量

被解釋變量為居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，考慮到數(shù)據(jù)的完整性，本文使用居民的家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)來衡量。居民家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)：家庭年醫(yī)療支出/家庭年總收入。

2.解釋變量和控制變量

(1)個(gè)人特征類：性別、年齡、城鄉(xiāng)分類、所在地域、文化程度、自評(píng)健康狀況、ADL系數(shù)、患慢性病數(shù)量和生活滿意度。

(2)家庭特征類：婚姻狀態(tài)、子女交往狀況。其中，子女交往狀況為：子女交往狀況與各子女交往頻繁程度的評(píng)分總和/子女總個(gè)數(shù)。

(3)經(jīng)濟(jì)特征類：反映樣本個(gè)體在受訪時(shí)的經(jīng)濟(jì)水平特征的變量。包括：家庭年收入、子女給予經(jīng)濟(jì)支持、固定資產(chǎn)。其中，家庭年收入為個(gè)人年收入加上家庭其他成員年收入。

描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2，其中家庭總收入、醫(yī)療負(fù)擔(dān)以及醫(yī)療負(fù)擔(dān)收入比剔除了5%的異常值。

表2 原始數(shù)據(jù)描述性統(tǒng)計(jì)

四、實(shí)證分析

(一)簡(jiǎn)單均值差分

按照式(2)，參加一體化的個(gè)體醫(yī)療負(fù)擔(dān)在基期為0.53，未參加一體化的對(duì)照組在基期均值為0.84，而在第二期，只參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)均值為0.36，參加一體化的為0.25，一體化樣本醫(yī)療負(fù)擔(dān)下降沒有只參加農(nóng)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的快。城市和農(nóng)村都呈現(xiàn)了同樣的情形，整體上看，城市的醫(yī)療負(fù)擔(dān)低于農(nóng)村。

以上只是均值上簡(jiǎn)單的一個(gè)雙重差分，并不考慮控制變量即個(gè)體差異的影響，而且結(jié)果不夠統(tǒng)計(jì)顯著，總體樣本雖然接近88%的概率，但是離90%的一般標(biāo)準(zhǔn)有微小差距。

表3 簡(jiǎn)單均值比較

注：*** 、** 、*分別為1%、5%、10%情況下拒絕原假設(shè)，統(tǒng)計(jì)顯著。下表同此。

(二)傾向值匹配(Propensity Score Matching, PSM)

因?yàn)樵谑褂肈ID模型選取實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的微觀個(gè)體(即樣本)時(shí)并非隨機(jī)分配，微觀個(gè)體在個(gè)人特征、家庭特征、經(jīng)濟(jì)特征、健康特征等方面存在較多差異，這些干擾可能會(huì)影響計(jì)量結(jié)果。為了解決這種偏差帶來的影響，需要引入傾向系數(shù)分析方法與DID配合使用以糾正樣本選擇偏差。傾向系數(shù)分析是一種以觀測(cè)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)分析變量間因果關(guān)系的數(shù)據(jù)分析方法，能夠在一定程度上減輕樣本選擇過程中產(chǎn)生的偏差。利用PSM 計(jì)算觀測(cè)樣本在給定的一系列干擾變量的影響作用情況下被分配到實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M的條件概率，并依據(jù)傾向系數(shù)在全體樣本中為每一個(gè)實(shí)驗(yàn)組樣本匹配一個(gè)與之相似的對(duì)照組樣本，進(jìn)一步通過測(cè)量二者之間的醫(yī)療負(fù)擔(dān)差異來估計(jì)一體化。

使用Probit模型選取特征變量(特征變量選取結(jié)果略)；然后進(jìn)行PSM匹配；基于傾向值進(jìn)行匹配，樣本只通過了核匹配而沒有通過半徑匹配；給出核匹配結(jié)果。

表4 傾向值匹配結(jié)果

匹配后，對(duì)照組和執(zhí)行組差異縮小(由于匹配算法有諸多爭(zhēng)議，這里只作為了論文實(shí)證完整性的一個(gè)程序，這里的匹配效果不是非常理想，但是不影響后續(xù)分析)。

(三)雙重差分法模型結(jié)果

為了消除不隨時(shí)間變化的干擾自變量因素的影響，運(yùn)用DID的方法在PSM 處理后對(duì)實(shí)驗(yàn)組和控制組進(jìn)一步進(jìn)行估計(jì)。估計(jì)結(jié)果如下：

表5 DID模型結(jié)果

從總樣本看，參加一體化前執(zhí)行組醫(yī)療負(fù)擔(dān)比對(duì)照組低0.24，一體化后兩組差異縮小為-0.002，說明一體化醫(yī)保政策縮小了醫(yī)療負(fù)擔(dān)在兩組間的差距，但是這個(gè)結(jié)果是以參加一體化的相對(duì)于未參加一體化群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)上升導(dǎo)致的。

從農(nóng)村樣本觀察，兩組差異增加，參加一體化執(zhí)行組的醫(yī)療負(fù)擔(dān)比沒有參加的多下降了20%，城市樣本的政策差異沒有統(tǒng)計(jì)顯著性。為了解釋分組樣本間政策效應(yīng)的不同，對(duì)不同醫(yī)療負(fù)擔(dān)的樣本進(jìn)行分位數(shù)分析，以尋找更多的線索。

(四)分位數(shù)倍差法分析

醫(yī)保一體化后，農(nóng)村享受一體化政策的農(nóng)村醫(yī)療負(fù)擔(dān)0.9分位的人群比沒有享受一體化的顯著提到了2.83的負(fù)擔(dān)比，而0.7分位的人群則提高了有限的0.23，0.5分位的人群只提高了0.02的醫(yī)療負(fù)擔(dān)比，說明對(duì)于農(nóng)村窮困體弱個(gè)體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加了。

城市也是相同的情形，醫(yī)療負(fù)擔(dān)比也呈現(xiàn)負(fù)擔(dān)越大的人群，一體化政策使得他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對(duì)只參加新農(nóng)保和居保的群體改善越少。

表6 醫(yī)療負(fù)擔(dān)的分位數(shù)分析

五、討 論

公平性應(yīng)是當(dāng)代中國(guó)非常重要的政策目標(biāo)。但從以上實(shí)證分析可看出，城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，農(nóng)村窮困且體弱個(gè)體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加了，城市也是相同的情形，醫(yī)療負(fù)擔(dān)比也呈現(xiàn)負(fù)擔(dān)越大的人群，一體化政策并沒有使得他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對(duì)縮小。對(duì)于原有體弱多病且經(jīng)濟(jì)收入低的群體，兩個(gè)保險(xiǎn)一體化的結(jié)果不盡理想，雖然也減小了一些醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但是相對(duì)于原有更加少進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)的人群，還是拉大了醫(yī)療負(fù)擔(dān)的差距，這一點(diǎn)與醫(yī)保一體化幫助貧困人口減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目標(biāo)有一點(diǎn)差距。如根據(jù)浙江省寧波市2017年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，參加醫(yī)保A檔(繳費(fèi)700元)的政府財(cái)政補(bǔ)助2000元，參加B檔(繳費(fèi)400元)補(bǔ)助1000元。也就是說經(jīng)濟(jì)能力較強(qiáng)的人可獲得更多的補(bǔ)貼，使醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕。這也說明醫(yī)保一體化對(duì)減輕健康不佳居民負(fù)擔(dān)的效果有待觀察，還需要采取更多的政策措施來保障相對(duì)困難群體的社會(huì)公平。

經(jīng)濟(jì)績(jī)效不理想不等于健康績(jī)效不理想。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的下降帶來了合意健康消費(fèi)的增加。人們比參合前消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)(尤其是醫(yī)療服務(wù)需求彈性較大時(shí))，從而可能使得健康水平上升。有研究顯示，新農(nóng)合提高了參合者尋求正規(guī)醫(yī)療的概率，并增加了患者得到醫(yī)院及時(shí)救治的可能性；醫(yī)療服務(wù)利用率的提高成為醫(yī)療保險(xiǎn)安排改善影響參合者健康水平的一個(gè)重要渠道；同時(shí)，醫(yī)療價(jià)格的相對(duì)下降也使得參保者有動(dòng)機(jī)尋求更貴更好的醫(yī)療服務(wù)(本文使用數(shù)據(jù)由于時(shí)間跨度較短，如果使用固定效應(yīng)方法考量健康指標(biāo)，比較牽強(qiáng)，所以沒有做實(shí)證分析)。

參合者的醫(yī)療服務(wù)支出、醫(yī)療服務(wù)利用率和健康水平這三者之間存在著密切聯(lián)系：新農(nóng)合的醫(yī)療補(bǔ)貼降低了參合者大病支出的自付比例，這等于降低了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，導(dǎo)致人們合意的健康存量水平上升。由于基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)需求具有彈性較大的特征，一方面使得參合者提高了尋求醫(yī)院治療的可能性，或消費(fèi)更多更好的醫(yī)療服務(wù)，從而改善了參合者的健康水平；另一方面，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的下降很大程度上被醫(yī)療服務(wù)需求的快速上升所抵消，這導(dǎo)致以實(shí)際醫(yī)療支出和大病支出發(fā)生率為評(píng)價(jià)指標(biāo)的新農(nóng)合的經(jīng)濟(jì)績(jī)效并不顯著。無論如何，我們應(yīng)該把提交健康績(jī)效放在第一位，所謂的新農(nóng)合經(jīng)濟(jì)績(jī)效指標(biāo)需要被修改或者弱化。

六、政策建議

由于社會(huì)改革進(jìn)程的復(fù)雜性，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一體化的整合與實(shí)踐不是一蹴而就的。醫(yī)療保障公平的核心問題不但在于財(cái)政負(fù)擔(dān)，更重要的是在有限資源下，實(shí)行合并后的效果，對(duì)于全民健康保障的水準(zhǔn)和對(duì)于公平性的提高程度的綜合衡量，其健康保障水準(zhǔn)指標(biāo)需要進(jìn)一步討論，而公平性也需要更詳細(xì)的測(cè)度。

1.有限資源配置前提下，深入醫(yī)保一體化制度設(shè)計(jì)向農(nóng)村地區(qū)傾斜。當(dāng)前，城鄉(xiāng)之間在醫(yī)保資源配置、利用及受益方面仍存在較大差距。數(shù)據(jù)表明，政府對(duì)于農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生投資還有待提高。目前農(nóng)村地區(qū)的新農(nóng)合雖然在參保率上達(dá)到了98%的高覆蓋率，但事實(shí)上保障水平仍處于三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的最低水平。這就要求在進(jìn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一體化的制度設(shè)計(jì)時(shí)，需進(jìn)一步將資源配置的重心向農(nóng)村地區(qū)傾斜。加大財(cái)政投入力度、重點(diǎn)支持農(nóng)村地區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)，增強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)提供衛(wèi)生保健服務(wù)的能力。

2.城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化要與國(guó)家的精準(zhǔn)扶貧政策相銜接。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保是社會(huì)醫(yī)療保障體系中的重要組成部分，但并非全部。除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、大病醫(yī)保補(bǔ)助等更為精準(zhǔn)的扶貧扶弱的保障政策也需要盡快與城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行銜接。擴(kuò)大醫(yī)療救助的范圍和救助的內(nèi)容，盡可能地提高大病醫(yī)保的補(bǔ)償封頂線和降低補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€是貧困線上群眾的迫切愿望。

3.構(gòu)建多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)投入機(jī)制。在城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)上，政府是第一責(zé)任人，但在強(qiáng)化政府責(zé)任和增加財(cái)政投入的同時(shí)，也必須指出，僅依靠政府的財(cái)政投入是無法滿足廣大城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的龐大需求。因此，需要構(gòu)建政府、企業(yè)、社會(huì)、家庭和個(gè)人合力的多元醫(yī)療保險(xiǎn)投入機(jī)制，動(dòng)員更多的社會(huì)力量、特別是慈善機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)工作，重點(diǎn)減輕貧困群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。