，

急性心肌梗死(AMI)是指病人在冠狀動(dòng)脈痙攣、栓塞、炎癥等因素作用下引起心肌供血障礙，機(jī)體受寒冷、情緒等因素引起的胸骨后持續(xù)劇烈疼痛為主要表現(xiàn)的疾病[1]。急性期溶栓、介入等治療是降低AMI并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的關(guān)鍵，可最大限度維持及保護(hù)心臟功能，并防止梗死范圍擴(kuò)大[2]。但受到溶栓時(shí)間窗、介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)等因素的影響，內(nèi)科保守治療仍是病人主要治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死可并發(fā)惡性心律失常、心力衰竭等多種并發(fā)癥，其中尤以合并心力衰竭時(shí)治療更為棘手，預(yù)后較差，具有較高的死亡率。他汀類藥物具有調(diào)血脂、穩(wěn)定斑塊作用，是急性心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防的重要組成部分[3]。但目前有關(guān)他汀類藥物治療本病的相關(guān)研究報(bào)道尚少，本研究觀察不同劑量瑞舒伐他汀治療AMI后心力衰竭的臨床療效及對內(nèi)皮功能、炎癥因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年8月—2016年5月于廣西壯族自治區(qū)北流市人民醫(yī)院確診為AMI后心力衰竭的83例病人，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為兩組，其中對照組41例，治療組42例。兩組病人年齡、性別、病程、基礎(chǔ)病、心肌梗死部位及心功能分級(jí)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1及表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組心肌梗死部位及心功能分級(jí)比較 例

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AMI后心力衰竭疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《ESC急性ST段抬高性心肌梗死治療指南》[4]及美國心力衰竭指南[美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)/美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)，2005版]。心電圖顯示至少兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV或兩個(gè)相鄰肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；缺血性胸痛≥30 min，經(jīng)硝酸甘油含服無效；心肌酶學(xué)指標(biāo)異常，心臟彩超示靜息狀態(tài)時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%，心功能Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI后心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，要求內(nèi)科保守治療并已知情同意者；②病人知情同意；③心肌梗死發(fā)病時(shí)間至接受治療超過6 h者；④6個(gè)月內(nèi)不存在出血性疾病或2周內(nèi)未出現(xiàn)出血性腦卒中者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死發(fā)病前即存在慢性心力衰竭或者入院前已存在心功能障礙者；②未遵醫(yī)囑退出研究者；③嚴(yán)重精神病不配合者；④受試藥物過敏者；⑤肝腎功能及凝血功能障礙者。

1.4 治療方法 兩組均采用常規(guī)治療：囑病人絕對臥床休息、低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)等基礎(chǔ)治療，并予阿司匹林(雙鶴藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H14021256)口服，每次100 mg，每日1次；硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥，國藥準(zhǔn)字J20130083]每次75 mg，每日1次；依那普利(揚(yáng)子江藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H32026567)每次5 mg，每日2次；低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20060191)5 000 U，皮下注射，12 h1次，連用7 d。同時(shí)，結(jié)合美國心力衰竭指南(ACC/AHA，2005版)聯(lián)合糾正心力衰竭、擴(kuò)血管及利尿治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予瑞舒伐他汀(阿斯利康，國藥準(zhǔn)字J20120006)10 mg，每晚睡前口服，28 d為1個(gè)療程。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予瑞舒伐他汀20 mg，每晚睡前口服，28 d為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 安全性指標(biāo) 監(jiān)測治療前及治療過程中肝腎功能、血常規(guī)、心電圖等變化，如發(fā)現(xiàn)異常者根據(jù)藥物不良反應(yīng)程度采取繼續(xù)觀察、藥物干預(yù)或中止研究等處理方案。

1.5.2 療效性指標(biāo) ①觀察兩組治療前后腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-10(IL-10)等炎癥指標(biāo)及N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的改善情況。清晨空腹采集6 mL肘靜脈血，1500r/min離心10min，血清分離結(jié)束后將標(biāo)本置于-70 ℃的冰箱中。炎癥因子采用ELISA法檢測，NT-proBNP采用免疫熒光法，試劑由芬蘭Oiron公司提供。②觀察兩組治療前后一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)等內(nèi)皮功能指標(biāo)改善情況，ET采用放射免疫法檢測，酶法檢測NO水平，試劑盒由伊利康公司生產(chǎn)。為了減少實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)誤差，所有數(shù)據(jù)檢測由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的研究人員完成，輔助檢查所用的試劑盒為同一批次。③觀察兩組治療前后LVEF的改善情況，采用我院飛利浦彩色多普勒心臟彩超檢測，由我院彩超室同一位醫(yī)師操作完成。④觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較 兩組治療前各炎癥指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組TNF-α、hs-CRP水平較治療前降低(P<0.05)，IL-10則較治療前升高(P<0.05)；治療后治療組TNF-α、hs-CRP水平低于對照組(P<0.05)，IL-10則高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 兩組治療前內(nèi)皮功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組ET水平較治療前降低(P<0.05)，但NO較治療前升高(P<0.05)；治療后治療組ET水平低于對照組(P<0.05)，NO則高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組治療前后心功能比較 兩組治療前心功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組NT-proBNP水平較治療前降低(P<0.05)，LVEF較治療前升高(P<0.05)；治療后治療組NT-proBNP水平低于對照組(P<0.05)，LVEF則高于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后心功能比較(±s)

2.4 不良反應(yīng) 對照組發(fā)生不良反應(yīng)2例，其中惡心嘔吐1例，肝功能異常1例，總發(fā)生率4.88%(2/41)；治療組發(fā)生不良反應(yīng)3例，其中2例惡心嘔吐，1例皮疹，總發(fā)生率為7.14%(3/42)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.188，P>0.05)。

3 討 論

心力衰竭是AMI的常見并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)20%～48%，已成為導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一[5]。本病病機(jī)尚不明確，目前認(rèn)為是由心肌受損、負(fù)荷過度引起，伴有神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活、血流動(dòng)力學(xué)異常及心臟結(jié)構(gòu)改變等的復(fù)雜過程[6-7]。藥物治療方面，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑、抗醛固酮藥物、強(qiáng)心和擴(kuò)血管藥物聯(lián)合應(yīng)用方案是臨床治療的首選，療效顯著已得到國內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)[8]。目前高脂血癥與動(dòng)脈硬化、血栓形成等病理現(xiàn)象發(fā)生的關(guān)系已得到證實(shí)。他汀類藥物可有效調(diào)節(jié)病人的血脂水平，還具有改善血管內(nèi)皮功能、抑制心臟纖維化、減少炎性遞質(zhì)釋放、穩(wěn)定斑塊、抑制血小板凝集等作用[9]。對于AMI病人而言，發(fā)病24 h內(nèi)及時(shí)應(yīng)用他汀類藥物可降低心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，有助于改善預(yù)后。瑞舒伐他汀是他汀類中的代表藥物，具有高肝選擇性、低親油性、代謝率極低的優(yōu)勢，且作用強(qiáng)于阿托伐他汀[10]。

缺血再灌注損傷是導(dǎo)致心肌梗死病人死亡的主要原因之一，當(dāng)心臟血供恢復(fù)時(shí)，隨著氧氣的大量涌入，機(jī)體氧自由基大量合成而引起線粒體功能障礙，抑制心臟收縮，并可影響心肌重構(gòu)，進(jìn)一步加重心功能損傷，誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生且不利于疾病的康復(fù)[11]。白介素-6(IL-6)、hs-CRP、TNF-α等炎癥因子水平的升高是再灌注損傷時(shí)的重要特征，可使可逆性缺血損傷轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘匀毖獡p傷[12]。IL-10是炎癥抑制因子，機(jī)體急性炎癥時(shí)其水平可明顯降低。因此在短時(shí)間內(nèi)快速改善炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是臨床治療本病的關(guān)鍵[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后hs-CRP、TNF-α較治療前降低，IL-10較治療前明顯升高，證實(shí)了瑞舒伐他汀在改善病人炎癥反應(yīng)方面的優(yōu)勢。AMI發(fā)生后，由于心室梗死后擴(kuò)張和心臟容量負(fù)荷增加，心室順應(yīng)性快速降低，心室受牽張力明顯提高，加之心肌梗死后心肌缺血缺氧狀態(tài)，心室肌腦鈉肽(BNP)基因表達(dá)因此激活，分泌水平大幅升高以有效代償心功能。NT-proBNP作為BNP的前體，半衰期長，合成量可明顯升高。蔡洪濱等[14]指出NT-proBNP在評價(jià)心功能變化方面較LVEF更有價(jià)值，NT-proBNP的逐漸升高表明心力衰竭進(jìn)展，對于評價(jià)心功能有較高的價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，治療組NT-proBNP、LVEF改善較對照組更顯著(P<0.05)。血管內(nèi)皮功能損傷與本病的關(guān)系是近年來研究的熱點(diǎn)，已有研究表明內(nèi)皮功能損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素，且伴隨疾病全程[15-16]。ET具有較強(qiáng)的縮血管作用，NO則擴(kuò)血管效應(yīng)明顯，兩者水平失衡被視為血管內(nèi)皮功能失衡的敏感指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，ET是由血管內(nèi)皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞等分泌的生物活性多肽，在保持血管張力，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能方面發(fā)揮著重要作用，心肌梗死或心力衰竭時(shí)可顯著升高[17]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后兩組ET均較治療前降低，NO則較治療前升高，血管舒縮功能得到改善，但治療組改善程度較對照組更顯著，觀察不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)兩組發(fā)生率均較低，且增大劑量并不會(huì)使不良反應(yīng)發(fā)生率明顯提高，證實(shí)了其安全性。

綜上所述，瑞舒伐他汀可有效改善機(jī)體炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，但高劑量應(yīng)用效果更顯著。