王亞南 膠州市人力資源和社會保障局

一、青島市住院醫(yī)療費用付費方式改革的背景

從2015年1月1日開始，青島市社會醫(yī)療保險分為職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險。另外，青島市人口老齡化情況比較嚴重，未來也面臨大批人口退休的現(xiàn)象，因此需要對原有的住院醫(yī)療費用的付費方式進行改革，才能主動控制醫(yī)療費用的不合理增長，保證住院醫(yī)療費用這部分醫(yī)保基金的收支平衡，滿足參保人員基本的醫(yī)療需求和防止醫(yī)院出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象。

二、總體思路

學習研究其他地區(qū)醫(yī)療保險的付費制度，結合青島市的具體政策和相關的精算知識，提出了一種新的付費方式：這種付費方式引入預、決算的管理思路，以上年醫(yī)療機構有效服務產(chǎn)生的醫(yī)療費用為基礎確定本年醫(yī)療費用預算基數(shù)；以預測的該年統(tǒng)籌基金的總額為基礎，年初制定各醫(yī)療機構的預算指標；年末以實際的統(tǒng)籌基金的總額為基礎，根據(jù)各醫(yī)療機構醫(yī)療費用的實際發(fā)生情況進行平衡預算。

預算要選取合適的指標，配以科學的預算公式，體現(xiàn)分配的公平性；最終決算時，要根據(jù)實際發(fā)生的情況，對指標進行調整，選用的決算公式，要將人口老齡化、疾病譜的變化、醫(yī)療機構的績效等因素考慮在內(nèi)。決算既要體現(xiàn)公平，也要體現(xiàn)效率，而且要實行“獎懲并重”的分擔機制：當年住院醫(yī)療費用發(fā)生指標低于年初下達的預算指標時，醫(yī)療機構分享差額部分；高于年初下達的預算指標時，超過的部分醫(yī)療機構分擔一定的責任。這將大大促進醫(yī)療機構主動控制醫(yī)療費用不合理增長的積極性。

各醫(yī)療機構年初的預算金額主要以上年度的住院人數(shù)、住院次均醫(yī)療費用、住院人次人頭比、住院次均費用增長率，住院人次人頭比增長率等客觀歷史數(shù)據(jù)為依據(jù)，利用數(shù)據(jù)公式計算得出。

各醫(yī)療機構年末的決算金額主要是以本年實際的住院人數(shù)、住院次均醫(yī)療費、住院人次人頭比、住院次均費用增長率，住院人次人頭比增長率等因素為基礎，對原先的指標進行調整，利用數(shù)據(jù)公式計算得出。

三、具體方法

（一）年初總額預算

1.住院費用預算總額的劃分

做好以年度收繳預算為基礎的各業(yè)務板塊的年度統(tǒng)籌基金的收入預算，確認當年住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金預算總額。統(tǒng)籌基金中住院費用預算總額分為兩部分：

其中：特殊住院費用預算總額是指單次住院費用排名全市前10%的部分，一般住院費用預算總額是指除特殊住院預算總額之外的部分。

2.各類別醫(yī)院一般住院費用預算總額的劃分

引入多部門參與的協(xié)商談判機制，協(xié)商確定統(tǒng)籌基金中一二級、三級綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院年度住院費用預算總額。

①醫(yī)院機構（A）住院費用預算總額

（下面以一家定點三級醫(yī)療機構（A）為例）

青島市所有三級綜合醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)如下：

年份 人次人頭比增長率 次均費用增長率201220132014

定點醫(yī)療機構（A）的歷史數(shù)據(jù)如下：

年份 住院人數(shù) 人次人頭比 次均費用 認可的人次人頭比增長率2014

其中：

②醫(yī)療機構（A）2015年住院費用最終預算總額

根據(jù)上述公式可以計算出各家三級綜合醫(yī)院的2015年住院費用預算總額，由此可以根據(jù)醫(yī)療機構（A）的住院費用預算總額占所有三級綜合醫(yī)院住院費用預算總額的比例，乘以年初確認的統(tǒng)籌基金中三級綜合醫(yī)院住院費用預算總額，得出醫(yī)療機構（A）2015年住院費用最終預算總額。

③醫(yī)療機構（A）每月?lián)芨额~的計算

將向醫(yī)療機構（A）撥付的2015年住院費用最終預算總額，分解到每個月。醫(yī)療機構（A）申請撥付的住院醫(yī)療費用，在扣除違規(guī)費用后，超出月度預算總量指標的，按月度預算總量指標的90%撥付；低于月度預算總量指標的，按實際應撥付額的90%撥付。

（二）年末指標的調整

1.調整的主要指標

考慮到年初對醫(yī)療機構（A）確定的2015年住院費用最終預算總額不是依據(jù)2015年實際發(fā)生的數(shù)據(jù)，不能直接作為年末醫(yī)療機構結余獎勵、超支分擔的依據(jù)，因此在年終決算前，要對醫(yī)療機構（A）年初確定的預算總額進行調整，為避免加重參保人個人負擔、引導醫(yī)院合理控費。預算總量指標調整時主要以各醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)療費總額為依據(jù)，具體指標以醫(yī)療機構（A）2015年實際發(fā)生的住院人數(shù)、人次人頭比，次均費用，人次人頭比增長率，次均費用增長率等為主。

2.醫(yī)療機構（A）2015年度住院費用的決算總額

具體方法如下：

年份 住院人數(shù) 人次人頭比 次均費用 人次人頭比增長率 次均費用增長率2015

用上述同樣的方法可以得到醫(yī)療機構（A）2015認可的次均費用增長率。

其中：

3.醫(yī)療機構（A）2015年度住院費用的最終決算總額

令為醫(yī)療機構（A）2015年的住院費用最終決算總額

（三）年末清算金額的分配

1.醫(yī)療機構（A）2015年住院費用清算金額

醫(yī)療機構（A）2015年住院費用清算金額=醫(yī)療機構（A）2015年住院費用最終決算總額—個人現(xiàn)金支付的自負部分醫(yī)療費—已按月?lián)芨兜幕稹?/p>

2.醫(yī)療機構（A）2015年住院費用最終清算金額

根據(jù)上述公式可以計算出各家三級綜合醫(yī)院的2015年住院費用清算金額，由此可以根據(jù)醫(yī)療機構（A）的住院費用清算總額占所有三級綜合醫(yī)院住院費用清算總額的比例，乘以剩余的三級綜合醫(yī)院住院費用實際統(tǒng)籌基金，得到醫(yī)療機構（A）2015年住院費用最終清算金額。