梁文婷　韋景齋

摘 要 患者因患病住院治療，而死于醫(yī)院，很容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，為了正確處理醫(yī)療糾紛，前提條件就是需要明確患者的死亡原因，本例通過(guò)司法鑒定解決了患者死因問(wèn)題，為分析醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)醫(yī)療行為與患者損害后果的因果關(guān)系提供重要參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞 肺結(jié)核 自縊 死亡 司法鑒定

作者簡(jiǎn)介：梁文婷、韋景齋，柳州市金鼎司法鑒定所，研究方向：法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理司法鑒定。

中圖分類號(hào)：D918 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.06.144

一、案例簡(jiǎn)介

（一）簡(jiǎn)要案情

戚某因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重并氣喘、發(fā)熱2周”于2016年2月16～27日在某中醫(yī)院住院治療，因肺部CT提示“肺結(jié)核”，2月27日到某人民醫(yī)院（結(jié)核病?？漆t(yī)院）就診并要求住院治療，門診擬“肺結(jié)核”收住院。

入院查體：T36.8℃，R21次/分，P104次/分，Bp160/96mmHg?？诖阶辖C，慢性病容，頸靜脈輕度怒張，心律齊，兩肺呼吸音減弱，聞?shì)^多濕羅音及少許干羅音。某中醫(yī)院胸部CT：（兩肺見(jiàn)斑片狀及條索狀陰影）兩肺感染性病變，雙側(cè)胸腔積液。

某人民醫(yī)院根據(jù)患者的臨床癥狀與體征以及輔助檢查結(jié)果，作出“繼發(fā)性肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病 心功能Ⅲ級(jí)”的初步診斷。

患者住院期間，反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咳痰。痰檢未檢出抗酸桿菌，未檢出霉菌及癌細(xì)胞。空腹血糖6.1mmol/L，肝功能正常。CRP120mg/L明顯升高，白細(xì)胞11.58？09/L（偏高），CRP、白細(xì)胞升高支持肺炎。尿蛋白3+、肌酐128.4mmol/L，提示患者腎功能欠佳。予HRE三聯(lián)抗癆，并注意抗癆藥的副作用，患者及家屬表示理解并已簽字同意抗癆治療。左氧氟沙星、頭孢他啶等抗感染，2016年3月23日患者較焦慮，過(guò)分依賴藥物，已與患者家屬講清，患者病情較重，注意營(yíng)養(yǎng)飲食，要求留陪人，目前患者未留陪人。痰檢未檢到抗酸桿菌，檢到霉菌考慮存在霉菌感染，加用伊曲康唑抗霉菌治療。戚某于2016年4月3日1時(shí)20分被發(fā)現(xiàn)在內(nèi)一科4室衛(wèi)生間內(nèi)自縊。經(jīng)搶救無(wú)效于2016年4月3日2：50宣告臨床死亡。

（二）尸體解剖

戚某尸體解剖所見(jiàn)：前額部可見(jiàn)一大小為4cm？.5cm頭皮下出血，頂部正中間一大小為3cm？cm頭皮下出血；分離頸部皮膚、肌肉，見(jiàn)索溝對(duì)應(yīng)下的頸部?jī)蓚?cè)肌肉均有廣泛出血，有頸前喉結(jié)上方條狀索溝沿頸部?jī)蓚?cè)經(jīng)雙耳后斜向后上方提空，索溝周圍皮膚見(jiàn)明顯生活反應(yīng)，索溝對(duì)應(yīng)下的頸部肌肉有出血。鑒定意見(jiàn)為戚某符合溢死。

二、案例分析

（一）關(guān)于戚某肺結(jié)核診斷問(wèn)題

按照新修訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 288-2008）：肺結(jié)核診斷分確診病例、臨床診斷病例、疑似病例。凡符合下列條件之一可診斷為臨床診斷（涂陰肺結(jié)核）：三次痰涂片呈陰性，胸部影像學(xué)檢查示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變、并伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺結(jié)核的可疑癥狀。涂陰肺結(jié)核診斷：對(duì)一時(shí)不能確診而疑似炎癥的患者，可進(jìn)行抗炎的治療觀察（一般觀察2W）或采取其它方法進(jìn)一步檢查后確診，可暫不登記結(jié)核病人登記本中 ?；颊咂菽骋颉胺磸?fù)咳嗽、咳痰20年，加重并氣喘、發(fā)熱2周”在某中醫(yī)院住院經(jīng)頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星、阿米卡星抗炎治療10天，效果不佳，仍有發(fā)熱。胸部CT片提示“肺TB”，2016年2月27日下午轉(zhuǎn)某人民醫(yī)院住院，繼續(xù)給予頭孢他啶抗炎觀察治療，戚某發(fā)熱、咳嗽、咳痰無(wú)改善，醫(yī)院臨床診斷“繼發(fā)性肺結(jié)核”系明確的。

戚某胸部影像學(xué)檢查顯示有與肺結(jié)核相符的病變；同時(shí)伴有低熱、乏力、咳嗽、咳痰等肺結(jié)核可疑癥狀，且常規(guī)抗炎治療效果不佳。因此認(rèn)為，醫(yī)院依據(jù)戚某胸部影像學(xué)檢查結(jié)果及與臨床肺結(jié)核可疑癥狀，臨床診斷戚某為“繼發(fā)性肺結(jié)核”符合醫(yī)學(xué)診療常規(guī)。

（二）關(guān)于戚某抗癆治療問(wèn)題

對(duì)經(jīng)抗炎治療仍懷疑患者罹患活動(dòng)性肺結(jié)核者可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，可使用初治活動(dòng)性肺結(jié)核的治療方案，一般治療為1-2月。此類患者可登記在結(jié)核病人登記本中，如最后否定診斷，以變更為診斷而確定轉(zhuǎn)歸 。戚某臨床診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核，醫(yī)院2月29日給予的HRE化療及3月9日實(shí)施的2HRE+左氧氟沙星治療，符合《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》中“新涂陰肺結(jié)核患者”可選用的化療方案。同時(shí)，醫(yī)院在化療前和化療中，按規(guī)定對(duì)戚某進(jìn)行了血常規(guī)、肝腎功能等項(xiàng)目檢驗(yàn)；化療1個(gè)月時(shí)復(fù)查了胸部CT。因此認(rèn)為，醫(yī)院對(duì)戚某的抗癆治療（化療）符合醫(yī)學(xué)診療常規(guī)。

（三）關(guān)于醫(yī)療告知問(wèn)題

戚某在某人民醫(yī)院住院后，醫(yī)院與患者及其家屬之間的《醫(yī)患溝通記錄表》、《患者知情同意征求意見(jiàn)書》、《抗結(jié)核治療知情同意書》、《某市結(jié)核病防治院結(jié)核病控制免費(fèi)治療協(xié)議》等文書均由戚某和/或近親屬簽字，同時(shí)醫(yī)院病程記錄記載，已將病情及治療方案向戚某及家屬告知。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情及醫(yī)療措施。如需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者及其家屬說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬告知，并取得書面同意?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者及其家屬，及時(shí)解答其咨詢；但應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果的因素。綜上分析，戚某在某人民醫(yī)院住院實(shí)施的是結(jié)核病化療非手術(shù)治療（手術(shù)切除組織器官，必須本人同意或授權(quán)），醫(yī)院已向患者的近親屬進(jìn)行相應(yīng)告知，同時(shí)戚某系由某市中醫(yī)院轉(zhuǎn)診，已知某人民醫(yī)院為結(jié)核病?？漆t(yī)院，其到該醫(yī)院治療“肺結(jié)核”目的明確。因此認(rèn)為，醫(yī)院已履行了相應(yīng)的告知義務(wù)，患方認(rèn)為醫(yī)院剝奪了戚某的知情同意權(quán)和最終決定權(quán)的理由不成立。

（四）醫(yī)院存在未按規(guī)范進(jìn)行護(hù)理記錄的過(guò)錯(cuò)

病重（病危）患者的護(hù)理記錄適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或者病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄的日期和時(shí)間，并根據(jù)?？频奶攸c(diǎn)觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等等 。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的?？谱o(hù)理的特點(diǎn)來(lái)書寫，并以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。戚某在某人民醫(yī)院住院后，醫(yī)囑為一級(jí)護(hù)理，且病程記錄“患者病情較重，要求留陪人”，但醫(yī)院未進(jìn)行相關(guān)護(hù)理記錄，違反了護(hù)理記錄的相關(guān)規(guī)定，因此認(rèn)為，醫(yī)院存在未按規(guī)范進(jìn)行護(hù)理記錄的過(guò)錯(cuò)。

三、討論

對(duì)于醫(yī)療糾紛案件的司法鑒定，需要解決的問(wèn)題一般包括：一是醫(yī)院對(duì)患者的診療護(hù)理過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)；二是如果醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，則醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)與患者的損害后果是否存在因果關(guān)系；三是如果存在因果關(guān)系，則醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)在患者損害后果的責(zé)任程度（參與度）的比例為多少。對(duì)三個(gè)問(wèn)題的鑒定意見(jiàn)為法官在審理醫(yī)療侵權(quán)的案件起到重要的參考作用。

（一）醫(yī)院對(duì)患者的診療護(hù)理過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)的判斷

主要根據(jù)送審病案材料中的入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、知情同意書、病危（重）通知書、醫(yī)患溝通記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢查化驗(yàn)單等進(jìn)行審查判斷醫(yī)院的治療護(hù)理行為。由于醫(yī)療糾紛的司法鑒定目前仍沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，鑒定時(shí)主要依據(jù)以下五個(gè)方面來(lái)審查判斷：

一是依據(jù)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章及文件，審查醫(yī)院在對(duì)患者的診療護(hù)理過(guò)程中是否存在違反法律、法規(guī)、規(guī)章的行為。

二是依據(jù)臨床診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著），審查醫(yī)院在對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理過(guò)程中是否存在違反診療護(hù)理常規(guī)及原則的行為。

三是依據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著），審查醫(yī)院在對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理過(guò)程中是否存在違反技術(shù)操作規(guī)范的行為。

四是依據(jù)臨床路徑（原衛(wèi)生部公布的112種病臨床路徑），審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者所患疾病符合臨床路徑時(shí)是否按照臨床路徑流程實(shí)施診療行為。

五是依據(jù)醫(yī)學(xué)教科書，審查醫(yī)院對(duì)患者疾病的診斷、治療及護(hù)理過(guò)程中是否符合通識(shí)的原則規(guī)范。

（二）醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)與患者的損害后果是否存在因果關(guān)系的判斷

在醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)程中，影響醫(yī)療后果的因素很多，主要包括治療行為、醫(yī)院的設(shè)施條件、醫(yī)療水平、患者的行為、患者的病情，患者的體質(zhì)、患者家屬的行為等都可構(gòu)成損害后果發(fā)生的因素。而事實(shí)上的因果關(guān)系可分為兩種方式：直接因果關(guān)系是指醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)醫(yī)療行為直接引起患者損害后果的發(fā)生，在其自然性和連續(xù)性的順序上不因其他新的獨(dú)立因素所中斷，如果沒(méi)有這個(gè)因果關(guān)系，則患者的損害后果不可能發(fā)生。間接因果關(guān)系是指在醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)醫(yī)療行為與其他因素共同構(gòu)成患者的損害，或者由于醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)醫(yī)療行為發(fā)動(dòng)了一組相關(guān)聯(lián)的事件，從而引起患者損害后果的發(fā)生 。

在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定中因果關(guān)系判斷常常需要有尸體解剖及病理學(xué)檢查，以明確患者的死亡原因，這是解決醫(yī)療糾紛的前提條件，借此來(lái)鑒定患者的死亡與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為是否存在因果關(guān)系。

本例關(guān)于某人民醫(yī)院在戚某的診療過(guò)程中存在的過(guò)錯(cuò)行為與戚某自縊死亡之間是否存在因果關(guān)系的關(guān)鍵問(wèn)題。戚某在某人民醫(yī)院住院期間，醫(yī)院及戚某近親屬均未發(fā)現(xiàn)其有輕生的反常表現(xiàn)，其所用藥物未見(jiàn)有引起致幻的副作用，醫(yī)院存在的未按規(guī)范進(jìn)行護(hù)理記錄的過(guò)錯(cuò)行為，亦與戚某自縊死亡之間不符合上述事實(shí)因果關(guān)系的相關(guān)論述，因此認(rèn)為，戚某在某人民醫(yī)院住院期間的自縊死亡與醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為之間不存在醫(yī)療上的因果關(guān)系。

（三）醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)行為在患者的損害后果的責(zé)任程度（參與度）的比例

目前對(duì)責(zé)任程度（參與度）的比例仍沒(méi)有形成統(tǒng)一的規(guī)范，廣西司法鑒定協(xié)會(huì)法醫(yī)臨床司法鑒定業(yè)務(wù)指引（試行）則劃分為六個(gè)等級(jí)：醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為直接導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生（參與度100%），主要由醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為導(dǎo)致的損害后果的發(fā)生（參與度75%），醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與其他原因共同導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生（參與度50%），醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為對(duì)損害后果的發(fā)生屬于次要作用（參與度25%），醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為對(duì)損害后果的發(fā)生屬于輕微作用（參與度10%以下），醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害后果之間沒(méi)有因果關(guān)系（參與度0%）。

本例判斷醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與戚某自縊死亡之間不存在因果關(guān)系，故參與度為0%。

總之，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的司法鑒定是一項(xiàng)十分繁瑣的工作，需要司法鑒定人從患者的病情、醫(yī)院的診療護(hù)理行為、輔助檢查、病理學(xué)檢查以及醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)等方面綜合分析，才能得出明確的鑒定意見(jiàn)。

注釋：

衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、醫(yī)政司、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心編.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）.

朱廣友主編.法醫(yī)臨床司法鑒定實(shí)務(wù)//司法部司法鑒定培訓(xùn)系列教材 司法部司法鑒定管理局組織編寫.醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害后果關(guān)系的判定原則.法律出版社.2008.302-303.