李志軍 錢坤 李勇 龍建華 李建軍

1南華大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科三區(qū) 421001 湖南衡陽

重復(fù)腎輸尿管畸形是常見的泌尿系統(tǒng)先天性畸形，多數(shù)情況下無臨床癥狀，但由于解剖異常，部分患者可出現(xiàn)結(jié)石、梗阻或感染等并發(fā)癥。我院自2013年6月～2017年10月運用輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療重復(fù)腎輸尿管畸形并上尿路結(jié)石17例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組17例，男3例，女14例，年齡15～58歲，平均(32.6±7.5)歲。左側(cè)6例，右側(cè)11例；上位腎結(jié)石2例，下位腎結(jié)石5例；輸尿管上段結(jié)石10例，其中3例合并下位腎結(jié)石；不完全性重復(fù)腎輸尿管畸形合并結(jié)石15例，完全性重復(fù)腎輸尿管畸形合并結(jié)石2例。結(jié)石直徑12～25 mm，平均(16.7±8.3)mm；無臨床癥狀僅在B超或CT檢查時發(fā)現(xiàn)者7例，肉眼血尿為主要癥狀者2例，腎絞痛或腰部脹痛者10例，伴發(fā)熱者3例。合并輕度腎積水7例，中度腎積水9例，重度腎積水1例。1例有上位腎切開取石手術(shù)史，2例有ESWL史，1例有PCNL手術(shù)史。術(shù)前均未留置雙J管。診斷標準：患者術(shù)前均行泌尿系B超、KUB、IVU或CTU等檢查明確診斷。術(shù)前均常規(guī)行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏檢查，有尿路感染者術(shù)前抗感染治療。納入標準：患者腎功能均正常，全身狀況良好，無明顯手術(shù)禁忌證；重復(fù)輸尿管上段結(jié)石以及重復(fù)腎合并輸尿管上段結(jié)石；ESWL、PCNL術(shù)后或開放手術(shù)后殘留的重復(fù)腎結(jié)石；ESWL定位困難或X線陰性重復(fù)腎結(jié)石(<2.5 cm)；極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立PCN通道困難。排除標準：有嚴重心腦肺疾病，無法耐受手術(shù)；不能控制的全身出血性疾?。挥袊乐鼐?、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；未控制的泌尿系感染；嚴重尿道及輸尿管中下段狹窄；嚴重髖關(guān)節(jié)畸形，無法取截石位者。

1.2 手術(shù)方法

主要手術(shù)儀器及設(shè)備：日本Olympus輸尿管纖維軟鏡(外徑F8、工作長度70 cm、最大偏轉(zhuǎn)角度270°)，美國COOK輸尿管軟鏡導(dǎo)管鞘(外徑F14、內(nèi)徑F12，長度男性45 cm、女性35 cm)，美國科醫(yī)人鈥激光(200 μm光纖)，碎石功率設(shè)定18～30 W。手術(shù)步驟：采用氣管插管全身麻醉，患者取截石位。用Wolf F8/9.8或Wolf F6/7.5輸尿管硬鏡探查并上行至不完全重復(fù)腎輸尿管上段分叉處(圖1)或完全性重復(fù)腎患側(cè)輸尿管上段，若為輸尿管上段結(jié)石可先行硬鏡下鈥激光碎石，待結(jié)石落入腎盂后留置斑馬導(dǎo)絲并退出輸尿管硬鏡，再沿斑馬導(dǎo)絲留置輸尿管導(dǎo)管鞘，取出鞘內(nèi)芯，直視下沿導(dǎo)管鞘置入輸尿管軟鏡至腎盂。拔出導(dǎo)絲，沿操作通道置入鈥激光光纖，找到結(jié)石后采用連續(xù)脈沖方式將結(jié)石粉碎(直徑小于2 mm)，用套石網(wǎng)籃套出較大者做結(jié)石成分分析。術(shù)后常規(guī)留置F5或F6雙J管。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后進行電話及門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括病史詢問、體格檢查，輔助檢查包括尿常規(guī)、泌尿系B超或KUB，必要時檢查腎功能、IVU或CT等。

2 結(jié)果

16例患者軟鏡下碎石成功，手術(shù)時間為35～95 min，平均為(56.2±12.8)min；術(shù)中無輸尿管穿孔、假道、撕脫及腎臟活動性出血等并發(fā)癥。術(shù)后住院時間3～4 d，拔除尿管時間1～2 d。1例因結(jié)石位于下位腎下盞，軟鏡無法進入而改行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，術(shù)后6天拔腎造瘺，7天拔尿管出院。無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)后無腎絞痛、發(fā)熱、尿源性膿毒血癥或感染性休克等并發(fā)癥。術(shù)后2～3 d復(fù)查KUB提示16例未見明顯殘留結(jié)石，一期手術(shù)清石率為94.1%(16/17)。1例殘留下位腎結(jié)石，予以行體外震波碎石治療無效，術(shù)后3周拔除雙J管，后因結(jié)石排出時引發(fā)腎絞痛，行輸尿管硬鏡碎石后取出。其余均術(shù)后1個月門診膀胱鏡下拔除雙J管。術(shù)后隨訪時間2～18個月，無結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)查泌尿系B超提示腎積水均有不同程度改善，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄病變。

圖1不完全性重復(fù)腎輸尿管畸形分叉處(導(dǎo)絲置入側(cè)為結(jié)石側(cè)輸尿管)

3 討論

重復(fù)腎及輸尿管是指患腎由上位腎與下位腎兩半部分結(jié)合而成，有共同的包膜，但腎血管、腎集合系統(tǒng)和輸尿管均各自分開的一種腎臟先天性畸形[1]，發(fā)病率約為2%～3%。少數(shù)可伴有輸尿管異位開口或輸尿管膨出。大多數(shù)重復(fù)腎輸尿管畸形患者無特異性臨床癥狀，常在體檢時發(fā)現(xiàn)，或因并發(fā)結(jié)石、腎積水、感染等而就診。目前泌尿系B超、IVU及CTU是診斷本病的重要影像學檢查方法，但CT掃描診斷敏感性要優(yōu)于前兩者。陳善錫等[2]研究發(fā)現(xiàn)，泌尿系B超、IVU、CTU對重復(fù)腎輸尿管畸形的診斷符合率分別為44.7%、60.0%、100%，CTU對腎積水、結(jié)石、輸尿管異位開口及輸尿管膨出等合并癥的診斷符合率亦高于B超和IVU。本組17例均常規(guī)行B超、IVU和CT檢查等明確診斷。

重復(fù)腎輸尿管畸形根據(jù)輸尿管形態(tài)分為完全性與不完全性重復(fù)兩類，前者指兩條完全分離的輸尿管均開口于膀胱或其他部位，開口位置符合Weigert-Meyer定律[3]，即上半腎輸尿管開口靠內(nèi)下側(cè)，下半腎輸尿管開口靠頭側(cè)及外側(cè)。不完全性重復(fù)腎輸尿管指兩條輸尿管匯合后共同開口于膀胱腔，其中匯合處發(fā)生在輸尿管上、下段約各占25%，輸尿管中段約占50%[4]，本組15例不完全性重復(fù)腎輸尿管畸形匯合處均在輸尿管上段，其余2例為完全性重復(fù)腎輸尿管畸形。

由于重復(fù)腎輸尿管畸形特有的解剖異常，易出現(xiàn)尿液引流不暢，可引起上尿路梗阻、感染及結(jié)石等并發(fā)癥。對于重復(fù)腎輸尿管畸形合并上尿路結(jié)石的治療，主要依據(jù)結(jié)石的大小、位置，梗阻程度，有無合并腰痛、血尿、感染、腎功能損傷等綜合評估。若為較小的重復(fù)腎結(jié)石，無臨床癥狀，且未引起腎積水或腎功能損害的，可予觀察或保守治療。目前各種微創(chuàng)術(shù)式已逐步取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)。若需要手術(shù)治療，臨床醫(yī)生可根據(jù)結(jié)石的大小、位置、腎積水程度、腎功能情況、患者意愿、術(shù)者的經(jīng)驗及所在單位的微創(chuàng)設(shè)備等，為患者提供個體化微創(chuàng)治療方案。

目前用于治療重復(fù)腎輸尿管畸形合并上尿路結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式主要有：ESWL、PCNL、輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)、腹腔鏡輸尿管切開取石或腹腔鏡半腎切除手術(shù)等[5, 6]。ESWL治療重復(fù)腎合并上尿路結(jié)石雖然具有無需麻醉、簡單、安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，但再次治療率高達58.6%[7]。PCNL則相對微創(chuàng)，碎石效率高、術(shù)后恢復(fù)快但穿刺難度大，有出血、損傷周圍臟器等風險。腹腔鏡輸尿管切開取石適用于輸尿管上段結(jié)石較大不適合其他微創(chuàng)方案者，可替代開放性手術(shù)，但創(chuàng)傷相對較大，容易出現(xiàn)輸尿管狹窄。輸尿管硬鏡僅能處理輸尿管中下段結(jié)石，而輸尿管軟鏡處理輸尿管上段及腎結(jié)石具有較大的優(yōu)勢，在一定程度上克服了ESWL碎石效果不佳，需要多次治療，PCNL穿刺創(chuàng)傷大和較高出血風險等缺點，對未成年人亦是良好選擇[8, 9]。

結(jié)合本組17例手術(shù)經(jīng)驗，我們采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療重復(fù)腎輸尿管畸形并上尿路結(jié)石有以下幾點體會：①由于重復(fù)腎輸尿管畸形的解剖異常，結(jié)石處輸尿管以下一般較細，盡量選擇小口徑輸尿管硬鏡和軟鏡進行手術(shù)，以降低因輸尿管腔狹小進鏡困難及輸尿管損傷的風險。針對輸尿管上段結(jié)石，可先用輸尿管硬鏡探查及鈥激光碎石，待結(jié)石落入腎盂再更換軟鏡，可縮短使用軟鏡的時間及減少損耗。雖然電子輸尿管軟鏡成像更清晰，但由于鏡體較纖維軟鏡粗，少數(shù)患者進入結(jié)石側(cè)半位腎比較困難，且碎石過程中輸尿管軟鏡導(dǎo)管鞘出水亦較慢，腎盂腔壓力高，增加術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生風險。本組病例選用Wolf F6/7.5輸尿管硬鏡和奧林巴斯輸尿管纖維軟鏡手術(shù)，均一次成功置鏡入重復(fù)輸尿管內(nèi)，進鏡成功率100%(17/17)。②針對不完全性重復(fù)腎輸尿管畸形患者，先將輸尿管硬鏡緩慢探查至雙輸尿管融合處，辨認管腔分叉后，根據(jù)術(shù)前的檢查結(jié)果判斷結(jié)石具體位置，再留置斑馬導(dǎo)絲至結(jié)石側(cè)輸尿管，以免誤入非結(jié)石側(cè)輸尿管而導(dǎo)致不必要的損傷；若不排除雙輸尿管病變，應(yīng)同時探查分叉以上的輸尿管。通常將輸尿管軟鏡鞘遠端放至輸尿管融合處即可，避免鞘的被動擴張導(dǎo)致輸尿管分叉處的撕裂或撕脫。本組10例行輸尿管軟鏡碎石術(shù)者均將軟鏡鞘放至匯合處，再沿導(dǎo)絲將軟鏡置入結(jié)石側(cè)輸尿管或腎盂進行碎石，未出現(xiàn)嚴重輸尿管損傷，其余5例因輸尿管管腔較粗，可直接將軟鏡鞘通過分叉處放入結(jié)石側(cè)輸尿管腎盂交界部位，由于引流較通暢，視野更清晰，碎石效率高。③針對完全性重復(fù)腎輸尿管畸形患者，術(shù)中結(jié)石部位輸尿管的尋找應(yīng)結(jié)合IVU或CTU片，避免進入非結(jié)石側(cè)輸尿管出現(xiàn)無法找尋結(jié)石的尷尬，應(yīng)按照Weigert-Meyer定律尋找輸尿管開口。通常上位腎輸尿管開口靠向內(nèi)下側(cè)，下位腎輸尿管開口靠頭側(cè)及外側(cè)。本組2例完全性重復(fù)腎輸尿管畸形合并下位腎盂結(jié)石患者，依此法順利找到下位輸尿管與下位腎盂后成功行軟鏡下碎石。④不完全性重復(fù)腎雙輸尿管畸形患者中，少數(shù)雙輸尿管分叉處可合并狹窄，可先行輸尿管硬鏡下狹窄內(nèi)切開及球囊擴張術(shù)，再繼續(xù)進鏡碎石，術(shù)后留置兩條輸尿管雙J管，以避免輸尿管狹窄。⑤術(shù)前需仔細評估重復(fù)輸尿管與相應(yīng)腎下盞的夾角及盞頸寬度等[10, 11]。若出現(xiàn)軟鏡無法進入夾角較小的腎下盞、輸尿管明顯狹窄或扭曲無法置入輸尿管軟鏡鞘抑或結(jié)石較大(大于2cm)，可行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。本組1例因下位輸尿管與下位腎下盞夾角較小，軟鏡內(nèi)插入鈥激光光纖后無法進入下盞碎石，遂改行單通道雙導(dǎo)管套鞘法經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)成功取出結(jié)石[12]。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是治療重復(fù)腎輸尿管畸形并上尿路結(jié)石的一種安全、有效的微創(chuàng)方法，值得推廣。