于海濤 溫敏杰 羅育其 區(qū)文弢

廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院，廣東廣州511457

胃癌是我國發(fā)病率較高的惡性腫瘤，早期進(jìn)行根治性手術(shù)治療是首選治療手段。隨著微創(chuàng)技術(shù)逐漸成熟，腹腔鏡近端胃切除根治術(shù)以其微創(chuàng)、準(zhǔn)確、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)逐漸受到醫(yī)生和患者的親睞[1]。大量國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道也證實(shí)了該術(shù)式的確切效果和安全性[2-3]，但有專家指出術(shù)中吻合方式的不同可對手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生明顯影響[4]。但目前臨床上尚缺乏對不同吻合方式的預(yù)后跟蹤比較。我院即對臨床上開展較多的兩種吻合術(shù)式的預(yù)后效果進(jìn)行比較，以期為相關(guān)研究提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2011年1月～2015年1月我院接診的48例擇期行近端胃切除根治術(shù)的早期胃癌患者納入本研究。按照吻合方式不同分為觀察組（功能性單通道袢式間置空腸吻合）27例和對照組（殘胃食管吻合）21例，觀察組男17例，女10例，年齡 22～75歲，平均（47.2±8.2）歲，腫瘤直徑1.02～ 3.91cm，平均（2.04±0.58）cm，腫瘤分期：ⅠA期9例、ⅡB期18例；對照組男13例，女8例，年齡22～75歲，平均（47.2±8.0）歲，腫瘤直徑1.06～3.88cm，平均（2.02±0.61）cm，腫瘤分期：ⅠA期7例、ⅡB期14例。兩組患者的性別、年齡、病情等基線資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中早期胃癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)常規(guī)影像學(xué)檢查結(jié)合病理活檢確診為ⅠA～ⅡB期胃癌；術(shù)前及術(shù)中檢查均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；符合手術(shù)適應(yīng)證；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤或心、肝、腎等其他重要臟器功能障礙者；有血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者；體質(zhì)較差無法耐受麻醉和手術(shù)者；有精神疾病或存在交流障礙者。

1.3 方法

兩組患者均參照《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2016版）》[6]實(shí)施腹腔鏡下近端胃切除根治術(shù)治療。對照組吻合方式為殘胃食管吻合：于賁門上2.0～3.0cm部位將食管切斷，于腫瘤下5.0cm部位將胃切斷，使用管狀吻合器將食管與胃殘端吻合。

觀察組吻合方式選擇功能性單通道袢式間置空腸吻合：胃游離與切除和對照組一致，在距屈氏韌帶30～35cm部位切斷，將遠(yuǎn)端空腸段經(jīng)結(jié)腸后上提并與食管端側(cè)吻合。再將距該吻合口下方15～20cm處行空腸與殘胃吻合，在此吻合口再向下15cm部位直線切割閉合器做輸入、輸出袢側(cè)側(cè)吻合口。分別在空腸與食管吻合口下方5cm部位輸入袢空腸，在空腸與殘胃吻合口下方5cm輸出袢空腸，并使用7號絲線將空腸進(jìn)行結(jié)扎，確保腸管閉合且血運(yùn)正常，最后使用閉合器閉合斷端。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后營養(yǎng)狀況[體質(zhì)量、血清白蛋白（ALB）]以及生活質(zhì)量情況，兩組患者均獲得36個(gè)月隨訪，記錄遠(yuǎn)期生存情況。

生活質(zhì)量使用癌癥患者生活質(zhì)量測定核心量表（QLQ-C30）[7]進(jìn)行評分，涉及軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會功能、總體生命質(zhì)量、疲乏、惡心與嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難等15個(gè)維度，滿分為100分，評分越低表示生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著高于對照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后腸道恢復(fù)通氣時(shí)間比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況比較（ ± s）

表1 兩組手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況比較（ ± s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后腸道恢復(fù)通氣時(shí)間（h）觀察組（n=27） 192.47±15.69 141.73±12.77 30.55±5.75對照組（n=21） 151.02±11.88 105.75±10.64 26.58±5.03 t 13.471 14.367 3.521 P 0.003 0.004 0.681術(shù)中出血量（mL）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量比較

觀察組術(shù)后6、12個(gè)月體質(zhì)量和ALB水平及QLQ-C30評分均顯著高于對照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后3個(gè)月體質(zhì)量和ALB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組遠(yuǎn)期生存情況比較

兩組術(shù)后隨訪期間生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表 4。

3 討論

腹腔鏡近端胃切除根治術(shù)是治療早期胃癌的主流術(shù)式，其以疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、手術(shù)視野清晰等特點(diǎn)受到了醫(yī)師和患者的廣泛認(rèn)可。大量國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道也證實(shí)了該術(shù)式在準(zhǔn)確切除腫瘤病灶和淋巴結(jié)清掃方面與傳統(tǒng)開腹手術(shù)并無名稱差異[8-9]。但近幾年有專家提出不同吻合方式可能對患者術(shù)后生存情況產(chǎn)生明顯影響，其中由于營養(yǎng)不良所致的一系列生理改變和生活質(zhì)量下降問題尤為突出[10]。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

表3 兩組術(shù)后營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量比較（ ± s）

表3 兩組術(shù)后營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量比較（ ± s）

組別 體質(zhì)量（kg） ALB（g/L） 6個(gè)月QLQ-C30評分（分）3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月觀察組（n=27） 61.75±4.88 58.62±4.15 55.17±4.06 35.22±3.17 38.22±3.08 41.64±3.11 74.03±6.65對照組（n=21） 60.12±4.35 54.80±5.02 51.33±4.83 34.25±3.28 35.38±3.49 37.79±3.50 67.42±7.33 t 1.703 4.694 4.823 1.560 4.702 6.312 5.086 P 0.817 0.049 0.047 0.844 0.048 0.039 0.041

表4 兩組遠(yuǎn)期生存情況比較[n（%）]

本研究中將我院常用的兩種吻合方式近期和遠(yuǎn)期預(yù)后情況進(jìn)行了比較。其中，殘胃食管吻合術(shù)生理性胃腸道通路原則，手術(shù)操作簡單，風(fēng)險(xiǎn)也較小，患者術(shù)后消化道功能基本恢復(fù)正常，效果明確[11]。本研究中對照組患者即接受此種吻合方案，術(shù)后跟蹤隨訪顯示3、6、12個(gè)月ALB水平逐漸升高。從這一結(jié)果說明患者術(shù)后營養(yǎng)不良情況得到顯著改善，但體質(zhì)量仍呈明顯的下降趨勢。分析其原因，這主要和胃癌患者整體進(jìn)食量以及食欲低于正常人有關(guān)。另外，有研究報(bào)道指出，殘胃食管吻合術(shù)后易發(fā)生反酸、燒心等消化液反流情況，反流性食管炎的發(fā)生率也較高，不僅給患者帶來明顯不適感，也會限制其飲食種類和進(jìn)食欲望，患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良和生活質(zhì)量下降情況[12]，本研究對照組食管反流癥發(fā)生率為14.29%也證實(shí)了這一點(diǎn)，但兩組間并未出現(xiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究納入病例較少影響了統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果有關(guān)。

功能性單通道袢式間置空腸吻合術(shù)的出現(xiàn)很好的解決了上述問題，該術(shù)式不僅有效防范了反流，還擁有食物儲袋的功能，增加了患者的進(jìn)食量[13]；而空腸的順蠕動(dòng)增加了食物的運(yùn)輸功能，保留的殘胃增加了消化酶的消化作用，促進(jìn)了食物的營養(yǎng)吸收[14]。Huang等[15]的研究還指出，間置空腸吻合術(shù)無需離斷空腸腸管，有效保持了空腸的連續(xù)性，且腸管長度不受限制，術(shù)中能夠適宜擴(kuò)大胃切除量，確保了根治效果，實(shí)用性更強(qiáng)。Nozaki等[16]的研究也表明，間置空腸吻合術(shù)有效避免了食管與殘胃吻合出現(xiàn)的吻合口炎癥或瘢痕，防范了吻合口狹窄的發(fā)生，且食管空腸吻合口的血運(yùn)也更佳。本研究結(jié)果也顯示，觀察組術(shù)后6、12個(gè)月體質(zhì)量和ALB水平及QLQ-C30評分均顯著高于對照組、說明功能性單通道袢式間置空腸吻合術(shù)在改善患者術(shù)后進(jìn)食，改善其營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量方面效果更佳。另外，兩組術(shù)后隨訪期間生存率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，主要與近端胃癌切除手術(shù)的根治效果有關(guān)，與吻合方式并無明確關(guān)聯(lián)。

但功能性單通道袢式間置空腸吻合術(shù)操作更為復(fù)雜，術(shù)中需多次進(jìn)行吻合操作，也更容易對胃壁血管造成損傷，因此本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著高于對照組。而兩組術(shù)后腸道恢復(fù)通氣時(shí)間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，一方面與醫(yī)師操作熟練，術(shù)中有效的防范了對周圍臟器的不必要損傷；另一方面則與我院在臨床上開展快速康復(fù)外科治療模式有關(guān)。本研究中兩組患者吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率均較低且無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，主要與術(shù)中吻合均采用吻合器，且在腹腔鏡下視野良好，確保了吻合效果，降低了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。功能性單通道袢式間置空腸吻合術(shù)在操作方面，需要把握以下原則：規(guī)范的操作技術(shù)；嚴(yán)格的切除范圍；保留食物儲袋的功能；生理功能的完整性；避免反流性食管炎的發(fā)生；淋巴結(jié)清掃范圍要足夠。該操作方法創(chuàng)傷小、出血少，對機(jī)體的免疫干擾小，術(shù)后易于恢復(fù)。其發(fā)生并發(fā)癥的原因，可能和部分老年患者體質(zhì)差有關(guān)系，還有患者伴有某些疾病，可能引發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，功能性單通道袢式間置空腸吻合術(shù)操作更復(fù)雜，但能夠改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，可作為優(yōu)選方案。