譚建平

廣東省高州市人民醫(yī)院新生兒科，廣東高州 525200

早產(chǎn)兒是指胎齡在37周以?xún)?nèi)的新生兒，由于各種原因造成提前分娩，導(dǎo)致各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，預(yù)后較差，近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，使早產(chǎn)兒的死亡率降低，但生命得到救治的同時(shí)各種并發(fā)癥及神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生率增多，如腦性癱瘓等，給家庭與社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。此外，早產(chǎn)兒出生后常需要在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）監(jiān)護(hù)，NICU環(huán)境與母體子宮內(nèi)環(huán)境有著較大差別，其面臨著各種有害刺激，如高頻率的侵入性操作、強(qiáng)光和噪音，多疼痛刺激，不舒適體位、作息不規(guī)律、親子分離等，可能會(huì)影響早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育。多數(shù)研究中指出[1]，早產(chǎn)兒早期護(hù)理對(duì)其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量具有決定性作用。為促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育，我們于2015年6月～2017年12月期間將改良康復(fù)支持護(hù)理模式應(yīng)用于我院的兒科NICU，取得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80例我院接收的早產(chǎn)兒患者，入院時(shí)間為2015年6月～2017年12月期間，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合早產(chǎn)兒相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無(wú)窒息史；（3）出生體質(zhì)量 1500 ～ ＜ 2500g；（4）患兒家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度缺氧缺血性腦??；（2）原發(fā)性呼吸暫停；（3）先天性疾病患者；（4）早發(fā)行病理性黃疸。將入選者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=40）與觀察組（n=40）。觀察組中，女15例，男25例，胎齡（32.38±2.35）周，Apgar評(píng)分（8.76±0.46）分，體質(zhì)量（1876.5±135.3）g；對(duì)照組中，女14例，男26例，胎齡（32.39±2.31）周，Apgar評(píng)分（8.77±0.47）分，體質(zhì)量（1876.8±138.5）g。在胎齡、性別、體質(zhì)量等資料上，兩組早產(chǎn)兒比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，早產(chǎn)兒入院后遵醫(yī)囑予以抗感染、暖箱復(fù)溫、防治低血糖、營(yíng)養(yǎng)支持、母嬰健康教育、合理供氧等。觀察組在以上基礎(chǔ)上予以改良康復(fù)支持護(hù)理模式：（1）成立支持護(hù)理小組。由1名副主任醫(yī)師、1名臨床醫(yī)生、2名低年資護(hù)士、2名主管護(hù)師組成支持護(hù)理小組。醫(yī)生負(fù)責(zé)制定院內(nèi)及院外康復(fù)支持護(hù)理程序，主管護(hù)師負(fù)責(zé)具體實(shí)施和督導(dǎo)，低年資護(hù)士協(xié)助主管護(hù)師完成護(hù)理工作。（2）護(hù)理方法實(shí)施：①宮腔環(huán)境模擬。盡量模擬母親宮體內(nèi)幽暗環(huán)境，使用遮光罩，減少光照對(duì)早產(chǎn)兒的刺激，建立24h晝夜循環(huán)模式，同時(shí)控制NICU室內(nèi)聲音強(qiáng)度在60dB以?xún)?nèi)，將儀器設(shè)備聲音設(shè)定至最小音量，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)降低說(shuō)話(huà)聲音，各項(xiàng)操作宜輕巧；②舒適護(hù)理。使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）或靜脈留置針，減輕早產(chǎn)兒疼痛刺激；盡量減少患兒暖箱出入次數(shù)，進(jìn)行操作或搬動(dòng)前應(yīng)撫觸或輕聲呼喚患兒，使其有所準(zhǔn)備，在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，喂哺3～5mL糖水或予以安慰奶嘴，同時(shí)一手掌輕壓上肢使其靠近前胸，另一手將雙腿靠近軀體，使其形成屈曲體位，增加其安全感；對(duì)患兒個(gè)體睡眠周期及活動(dòng)規(guī)律進(jìn)行觀察，制定24h照護(hù)計(jì)劃，各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)集中于患兒清醒時(shí)間，保證早產(chǎn)兒睡眠時(shí)間與質(zhì)量；對(duì)患兒進(jìn)行鳥(niǎo)巢式護(hù)理，首先對(duì)早產(chǎn)兒大小進(jìn)行評(píng)估，將包被對(duì)角折疊后卷曲成長(zhǎng)條狀，沿患兒身體四周?chē)@，形似鳥(niǎo)巢，將制作好的鳥(niǎo)巢狀小窩放入溫箱預(yù)熱至33～34℃，之后將患兒放入暖箱中的鳥(niǎo)巢，頸下墊軟枕，避免頸部彎曲對(duì)氣管造成壓迫；③撫觸。出生后第2天，即開(kāi)始對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行撫觸，撫觸在喂奶前或洗澡后進(jìn)行，每日2次，每次15min，雙手釋放抹嬰兒潤(rùn)膚油，輕柔地對(duì)患兒頭面部、四肢、胸腹部、背部、手足進(jìn)行撫觸。④感覺(jué)刺激。播放優(yōu)美柔和的音樂(lè)，在暖箱上方懸掛色彩鮮艷的玩具等。同時(shí)用溫柔、和悅的語(yǔ)言與患兒溝通，每次15min，每日2次。⑤強(qiáng)調(diào)父母參與護(hù)理。向患兒家屬宣教各種護(hù)理操作的目的、方法，在病情允許下，鼓勵(lì)父母與患兒講話(huà)，撫觸患兒，并鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。體型早產(chǎn)兒家長(zhǎng)對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行觀察，對(duì)于發(fā)育遲緩者，要及時(shí)就醫(yī)。并向患兒家屬講解出院后家庭護(hù)理的長(zhǎng)期性、必要性，并教會(huì)家長(zhǎng)應(yīng)用發(fā)育支持模式；患兒出院時(shí)，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)院外繼續(xù)實(shí)施支持護(hù)理1年，并每周進(jìn)行電話(huà)隨訪，支持護(hù)理執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，并根據(jù)患兒不同情況給予相應(yīng)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察喂養(yǎng)不耐受情況，具體標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]；（2）兒心量表（DQ）采用中國(guó)科學(xué)院心理研究所、首都兒科研究所指定的《兒心0-4歲精神發(fā)育檢查量表》，隨訪至1～2歲，以DQ70為智力低下，85～99為中下，70～84為邊緣狀態(tài)，100～114為中等，＞130為超常，115～129為中上等[3-4]；（3）觀察兩組體質(zhì)量增長(zhǎng)速度、靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組喂養(yǎng)情況比較

觀察組喂養(yǎng)不耐受率較對(duì)照組明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組喂養(yǎng)情況比較

2.2 兩組DQ評(píng)分比較

相較于對(duì)照組，觀察組患者DQ＞95分所占比例明顯高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者DQ＜95分所占比例相比于對(duì)照組明顯要低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組DQ評(píng)分對(duì)比（n=40，%）

2.3 兩組干預(yù)效果比較

觀察組患兒體質(zhì)量增長(zhǎng)速度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患兒靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；此外，觀察組患兒恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)效果對(duì)比比較

3 討論

早產(chǎn)兒由于脫離母體過(guò)早，神經(jīng)系統(tǒng)成熟發(fā)育不完善，較正常足月兒其智能發(fā)育往往較為落后，約8%的早產(chǎn)兒能存活，但往往會(huì)留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥或智力障礙。研究表明[5]，早產(chǎn)兒的大腦在0～2歲期間有很強(qiáng)的可塑性，在此期間對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行有效干預(yù)對(duì)其預(yù)后和發(fā)育有著重要作用。改良康復(fù)支持護(hù)理遵循以人為本的護(hù)理理念，根據(jù)早產(chǎn)兒病情及醫(yī)療護(hù)理需求對(duì)院內(nèi)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，并讓父母積極參與早產(chǎn)兒護(hù)理工作中，使早產(chǎn)兒達(dá)到最大限度的康復(fù)。

早產(chǎn)兒出生前在母體宮內(nèi)環(huán)境舒適幽暗，有安全感，出生后受噪音、光線(xiàn)、疼痛等刺激，引起緊張、焦慮，及自身疾病帶來(lái)的不適感均會(huì)阻礙他們的生長(zhǎng)發(fā)育。噪音干擾可引起影響其睡眠質(zhì)量，造成周?chē)苁湛s，心率增加，突發(fā)的噪音可引起血氧飽和度降低，煩躁、生長(zhǎng)激素水平降低。強(qiáng)光刺激可能對(duì)其視網(wǎng)膜造成損傷，影響視覺(jué)發(fā)育。而疼痛刺激，研究指出[6]，可使患兒腦的結(jié)構(gòu)及功能重組，對(duì)遠(yuǎn)期產(chǎn)生不良影響。因此，通過(guò)減少?gòu)?qiáng)光、疼痛等刺激能使早產(chǎn)兒安靜，增強(qiáng)其安全感，改善睡眠，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和疾病康復(fù)。鳥(niǎo)巢式體位模擬胎兒在宮內(nèi)體位，使其能重新體驗(yàn)到在母體宮內(nèi)的感覺(jué)，增強(qiáng)其安全感，另外還可提供肢體活動(dòng)的邊界，有利于促進(jìn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育和疾病恢復(fù)。非營(yíng)養(yǎng)性吸允能促進(jìn)早產(chǎn)兒吸允反射成熟，使吸允能力增強(qiáng)；通過(guò)非營(yíng)養(yǎng)性吸允，以感覺(jué)的刺激，使口腔迷走神經(jīng)興奮，不僅能改變胃腸道激素水平，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)能力，促進(jìn)胃腸黏膜發(fā)育，同時(shí)可提高胰島素水平而促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)素物質(zhì)儲(chǔ)存，下調(diào)生長(zhǎng)抑素加速胃腸排空，增加奶量攝入，使喂養(yǎng)耐受提高，增加營(yíng)養(yǎng)吸收，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。此外，通過(guò)對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施撫觸，能提高其免疫及應(yīng)激水平，增加其安全感，改善睡眠。通過(guò)撫觸可引起大腦副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，明顯提高胰島素和胃泌素水平，促使胃腸道功能發(fā)育成熟，有利于營(yíng)養(yǎng)吸收而促進(jìn)疾病康復(fù)[7-9]。由于早產(chǎn)兒出生后多置于暖箱中，由護(hù)理人員進(jìn)行日常護(hù)理，與父母隔離，使患兒與家長(zhǎng)的情感距離加大，且往往缺乏對(duì)患兒父母護(hù)理觀念及行為的引導(dǎo)，導(dǎo)致在院外護(hù)理中，早產(chǎn)兒父母往往無(wú)法適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，表現(xiàn)出緊張、焦慮，且對(duì)早產(chǎn)兒個(gè)性化的行為無(wú)法正確處理[10-12]。改良康復(fù)支持護(hù)理中，護(hù)士鼓勵(lì)父母參與照顧患兒，鼓勵(lì)父母接觸患兒，提升父母對(duì)患兒家庭角色的認(rèn)同感，在平時(shí)對(duì)喂養(yǎng)、撫觸中盡量增加母子皮膚接觸，增加母子情感交流，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，提升患兒免疫力。同時(shí)向父母?jìng)魇谙嚓P(guān)知識(shí)，使其參與到患兒的早期護(hù)理中，并通過(guò)隨訪給予相應(yīng)指導(dǎo)，從而順利完成院內(nèi)護(hù)理向家庭護(hù)理的過(guò)渡，增強(qiáng)支持護(hù)理的連貫性[13-14]。本研究中對(duì)觀察組患兒實(shí)施改良康復(fù)支持護(hù)理模式，結(jié)果顯示，可顯著提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受，與對(duì)照組比較，有顯著差異性差異（P＜0.05）；同時(shí)相較于對(duì)照組，觀察組患者DQ＞95分所占比例顯著要高（P＜0.05），且觀察組患兒體質(zhì)量增長(zhǎng)速度優(yōu)于對(duì)照組，靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[15]。

綜上所述，改良康復(fù)支持護(hù)理模式能夠使早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性提高，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)患兒神經(jīng)行為的改善，促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育，具有推廣價(jià)值。