羅 軍 陳建福 劉 華 劉明淮 龍翔宇 王 剛

1.廣東省佛山禪城健翔醫(yī)院，廣東佛山 528000；2.廣東省佛山健翔醫(yī)院，廣東佛山 528000

隨著計(jì)算機(jī)等網(wǎng)絡(luò)無紙化辦公的興起，人們工作、生活方式也發(fā)生一定的轉(zhuǎn)變，特別是久坐，造成頸腰椎病患者持續(xù)增加，病情嚴(yán)重的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療[1]。但頸腰椎手術(shù)一般切口較大，對(duì)患者的損傷較嚴(yán)重，且術(shù)后需要平臥，造成患者術(shù)后疼痛，對(duì)手術(shù)的治療效果有非常不利的影響，且在術(shù)后恢復(fù)中出現(xiàn)一些其他并發(fā)癥，因此需要運(yùn)用更加科學(xué)的方法對(duì)抗術(shù)后疼痛，減輕患者痛苦[2]。右美托咪定屬于α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜效果，本藥主要通過激動(dòng)脊髓后角α2受體，抑制疼痛傳遞，起到鎮(zhèn)痛效果，且減輕術(shù)后出現(xiàn)的惡心、嘔吐等不適情況，提升患者術(shù)后的舒適度，降低不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。一般來講手術(shù)后超前鎮(zhèn)痛非常重要，右美托咪定在緩解患者疼痛的基礎(chǔ)上，又可以抑制手術(shù)期間患者的應(yīng)激反應(yīng)，在減輕痛苦的同時(shí)，緩解情緒，與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥比較，效果更好[4]。本文對(duì)右美托咪定在脊柱后路手術(shù)超前鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月～2017年12月在佛山禪城健翔醫(yī)院骨一科收治的擇期擬行腰段脊柱后路手術(shù)的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡20～70歲，平均（51.2±9.2）歲，患者術(shù)前常規(guī)檢查，均發(fā)現(xiàn)無明顯心肺疾病，肝腎功能檢查無明顯異常；術(shù)前4周未服用過阿片類藥物或非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。本研究符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，患者全部知情自愿參與本次研究，均簽署知情相關(guān)文件，本次研究均經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過。

隨機(jī)選取于本院實(shí)施脊柱后路手術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分成三組：A組手術(shù)過程中持續(xù)使用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜，直至手術(shù)結(jié)束，B組應(yīng)用右美托咪定直至術(shù)后24h，C組20例患者。全體患者均于手術(shù)結(jié)束時(shí)使用濃度為0.5%羅哌卡因?qū)η锌趯?shí)施局部麻醉。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以進(jìn)行比較，此次試驗(yàn)麻醉操作均由一個(gè)小組實(shí)施。

表1 各組患者拔管后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（ ± s，n=20，分）

表1 各組患者拔管后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（ ± s，n=20，分）

組別 5min 30min 6h 12h 24h 48h 72h A 組 1.91±0.32 2.31±0.62 3.12±0.51 4.72±0.52 2.43±0.53 2.10±0.10 0.81±0.21 B組 1.71±0.12 2.01±0.22 2.09±0.29 1.79±0.21 2.16±0.14 1.91±0.09 0.70±0.04 C組 1.61±0.04 1.73±0.34 1.49±0.21 1.57±0.33 1.08±0.29 1.29±0.26 0.62±0.02 F 2.986 7.832 8.727 7.362 9.358 8.186 2.571 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前一天麻醉醫(yī)生詳細(xì)了解患者病情，對(duì)于麻醉需要掌握的指標(biāo)進(jìn)行詢問評(píng)估。將手術(shù)中的一些注意事項(xiàng)及操作過程告知患者，幫助患者了解麻醉鎮(zhèn)痛的必要性，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，在患者基本了解麻醉與鎮(zhèn)痛操作過程的基礎(chǔ)上，術(shù)前與患者進(jìn)行積極的溝通并簽署知情同意書[5]。

右美托咪定注射前準(zhǔn)備：使用0.9%氯化鈉注射液48mL混合2mL右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248），配成50mL混合液，待用。對(duì)患者術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行囑咐，告知患者在手術(shù)前6～8h內(nèi)禁食。患者入手術(shù)室后即開通靜脈通道，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)，所有患者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。A組患者使用常規(guī)麻醉鎮(zhèn)定類藥物，B組患者使用微泵靜脈注射右美托咪定0.5μg/（kg·h）直至手術(shù)結(jié)束；C組藥物微泵靜脈注射右美托咪定0.5μg/（kg·h）直至患者手術(shù)后的24h。在持續(xù)微泵靜脈注射右美托咪定基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行其他麻醉鎮(zhèn)痛治療。氣管插管全麻誘導(dǎo)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H10980025）、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H3202299）、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H42022076）以及維庫溴銨（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20113296），用量分別按如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：0.05mg/kg、0.2mg/kg、3μg/kg、與0.15mg/kg，麻醉維持微泵靜脈注射丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，J20160088）（4～6）mg/（kg·h）、瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030197）（6 ～ 12）μg/（kg·h）及維庫溴銨2 mg/0.5h靜脈注射，使整個(gè)麻醉過程更加順利[6]。手術(shù)結(jié)束縫合切口前，縫皮膚時(shí)用0.5%鹽酸羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060137）10mL進(jìn)行局部麻醉，減輕患者手術(shù)蘇醒后的疼痛，手術(shù)結(jié)束后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察治療，待患者完全清醒，拔除氣管導(dǎo)管，安返病房[7]。

1.3 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）鎮(zhèn)痛效果：在手術(shù)之后，采用疼痛視覺模擬評(píng)分對(duì)患者在不同時(shí)間段的及疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，時(shí)間段為 5min、30min、6h、12h、24h、48h、72h，疼痛分?jǐn)?shù)為：輕度0～3分，中度5～6分，重度7～10分；同時(shí)對(duì)患者鹽酸曲馬多使用情況進(jìn)行分析。（2）皮質(zhì)醇水平：分別測(cè)定不同時(shí)間患者的血清糖皮質(zhì)醇水平，內(nèi)容包括：右美托咪定前、拔管即刻、拔管后6h、12h以及24h，分別以T1～T5表示，單位：μg/dL。（3）不良反應(yīng)：主要有躁動(dòng)、惡心、寒戰(zhàn)、嘔吐及呼吸抑制[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，對(duì)資料進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

與A組比較，B與C組患者首次需要鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間均有明顯延遲，且鹽酸曲馬多總用藥量明顯較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組拔管6h以后各時(shí)間段VAS評(píng)分與A組相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1～2。

表2 患者術(shù)后鹽酸曲馬多使用情況比較（ ± s，n=20）

表2 患者術(shù)后鹽酸曲馬多使用情況比較（ ± s，n=20）

注：與A組比較aP＜0.05

組別 首次需要時(shí)間（min） 鹽酸曲馬多需要量（mg）A組 91.9±21.3 86.0±28.5 B組 150.0±35.4a 64.6±22.7a C組 123.7±36.2a 45.8±13.1a F 20.965 11.618 P＜0.05 ＜0.05

2.2 患者血清皮質(zhì)醇水平

B組與C組患者各時(shí)點(diǎn)血清皮質(zhì)醇水平和A組患者相比有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；并且C組T3、T4時(shí)點(diǎn)的血清皮質(zhì)醇水平顯著低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 患者血清皮質(zhì)醇水平不同時(shí)點(diǎn)比較（ ± s，μg/dL）

表3 患者血清皮質(zhì)醇水平不同時(shí)點(diǎn)比較（ ± s，μg/dL）

組別 T1 T2 T3 T4 T5 A組 7.86±1.02 19.23±3.41 16.06±3.32 12.98±2.31 8.81±1.09 B組 7.32±1.03 15.79±3.37 11.96±3.29 11.19±2.53 8.01±1.16 C組 7.38±1.04 16.12±2.39 10.09±2.30 7.91±2.12 7.11±1.09 F 3.612 8.348 8.562 9.863 4.508 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

患者手術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療非常重要，直接影響到術(shù)后的康復(fù)。以往的鎮(zhèn)痛模式與現(xiàn)時(shí)段手術(shù)患者的需求存在一定差異，因此需要對(duì)單一的鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行改進(jìn)，采用更新型的藥物，而超前鎮(zhèn)痛的概念的應(yīng)用，將進(jìn)一步提高治療效果，縮短患者的康復(fù)時(shí)間[9]。超前鎮(zhèn)痛的概念由Crile提出，其主要內(nèi)容就是在全身麻醉中以區(qū)域阻滯輔佐，可減少或消除手術(shù)帶來的傷害性感受和中樞神經(jīng)的痛苦記憶[10]。腰椎手術(shù)創(chuàng)口大，患者恢復(fù)周期較長(zhǎng)，為了提升手術(shù)效果，可以使用新型藥物右美托咪定對(duì)鎮(zhèn)痛治療進(jìn)行調(diào)整，在患者應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)之前進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛治療，降低中樞神經(jīng)的敏感性，減少對(duì)患者的疼痛刺激，降低患者的不適反應(yīng)。

右美托咪定是一種新型、高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，該藥最早被用于重癥患者的鎮(zhèn)靜。近幾年，隨著藥品研究的進(jìn)一步深入，人們認(rèn)識(shí)到在全身麻醉輔佐用藥和術(shù)后鎮(zhèn)痛治療中，右美托咪定也可以是很好的選擇，其應(yīng)用范圍有所拓展。右美托咪定不僅可同時(shí)作用于腦和脊髓的α2受體，起到鎮(zhèn)痛效果，還具有減少局麻藥用量、延長(zhǎng)作用時(shí)間、加快起效時(shí)間的作用，在手術(shù)中，可以保持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，控制心肌局部缺血風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[11]。但是單獨(dú)使用右美托咪定進(jìn)行全身麻醉維持，藥物劑量使用比較大，或?qū)?duì)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定造成不良影響，對(duì)患者身體存在一定的損傷，延緩術(shù)畢蘇醒，此外，大劑量單獨(dú)使用該藥，患者在術(shù)后恢復(fù)清醒之后，存在較為的疼痛，這一點(diǎn)，從本次研究表2.1中可明顯窺見。

脊柱后路手術(shù)切口較大，術(shù)后并發(fā)癥復(fù)雜，控制難度大，研究此項(xiàng)手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛方式對(duì)于提升手術(shù)效果、減少手術(shù)傷害具有一定的必要性。在很多文獻(xiàn)資料中發(fā)現(xiàn)，局部麻醉浸潤(rùn)超前鎮(zhèn)痛同時(shí)具有鎮(zhèn)痛和抑制圍手術(shù)期內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)的作用，可有效的緩解術(shù)后疼痛，控制術(shù)后并發(fā)癥，最大程度的維持患者身體的舒適感[12]。羅哌卡因?qū)儆邗０奉惥致樗?，具有藥效長(zhǎng)的特點(diǎn)，但其對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用相對(duì)布比卡因而言更弱，但可有效阻滯感覺纖維，對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性作用更小，療效確切。因此，本藥非常適用于手術(shù)中的切口局部浸潤(rùn)，且安全可靠，不良反應(yīng)少，能夠有效加快患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，脊柱后路手術(shù)術(shù)畢用羅哌卡因切口周圍局部麻醉，聯(lián)合小劑量右美托咪定持續(xù)靜脈微泵輸注，患者術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐，躁動(dòng)和寒戰(zhàn)比例低，呼吸抑制不明顯；又可以提高患者對(duì)術(shù)后疼痛控制的滿意度及減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的總量。但患者心率降低明顯，對(duì)阿托品的需要量增加[13]。所以，在實(shí)施麻醉時(shí)，需要全程關(guān)注患者的心率改變，尤其注意對(duì)存在竇性心動(dòng)過緩等慢性心律失常表現(xiàn)的患者需慎用或者不同[14]。由于右美托咪定對(duì)患者的不利影響，在使用該藥物的過程中需要密切的關(guān)注患者的各項(xiàng)生命體征變化，防止患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩造成心臟供血不足等癥狀，同時(shí)關(guān)注患者的血壓變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)藥物的使用進(jìn)行嚴(yán)格控制，提升用藥安全性。再者由于右美托咪定可降低血清皮質(zhì)醇的濃度，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能減退的患者應(yīng)慎用[15]。

在本次研究中，與A組相比，B組和C組拔管后6～72h內(nèi)疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）明顯下降，術(shù)后首次鎮(zhèn)痛出現(xiàn)時(shí)間延遲，鹽酸曲馬多用藥量明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組患者在拔管后VAS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組和 C 組患者血清皮質(zhì)醇水平降低（P＜0.05）。這一研究結(jié)果說明：微泵靜脈注射右美托咪定加麻醉藥物輔助鎮(zhèn)痛的效果更優(yōu)。

綜上所述，右美托咪定在脊柱后路手術(shù)超前鎮(zhèn)痛中療效確切，效果明顯，可減少患者手術(shù)痛苦，起到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，安全性與可靠性俱佳。