邱洪梅 林金鳳 項金晶 賴定群 梁曉明 戴英苗 陳曉蓓

廣東省陽江市人民醫(yī)院婦科，廣東陽江 529500

產(chǎn)后出血是導致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。其中以宮縮乏力性產(chǎn)后出血發(fā)生率最高，約占產(chǎn)后出血總數(shù)的80%左右，特別是合并高危因素的孕產(chǎn)婦，如妊高征、羊水過多、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤等時，更易發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血[1-2]。因此探討有效的促進子宮收縮方法，對降低宮縮乏力性產(chǎn)后大出血十分重要?？ㄇ傲兴匕倍∪际巧鲜兰o末研制的一種前列腺素制劑，臨床應用后能控制86%的其它止血無效的宮縮乏力性產(chǎn)后大出血[3-4]。但由于該藥價格昂貴，不尚未作為臨床的常規(guī)藥物，更缺乏應用時機的系統(tǒng)性研究。本研究對產(chǎn)后出血預測評分＞7分的高危孕產(chǎn)婦分別于胎兒娩出后、產(chǎn)后15min出血量超過400mL者應用卡前列素氨丁三醇注射，旨在尋找最佳應用時機，以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2016年1月～2017年10月孕產(chǎn)婦92例，用隱匿隨機數(shù)字表法分為兩組，A組46例，年齡24～41歲，平均（34.7±10.5）歲，平均孕次（3.4±0.5）次，平均產(chǎn)次（0.8±0.2）次，其中自然分娩11例，剖宮產(chǎn)35例；B組46例，年齡24～40歲，平均（34.1±10.3）歲，平均孕次（3.3±0.4）次，平均產(chǎn)次（0.8±0.1）次，其中自然分娩12例，剖宮產(chǎn)34例；兩組孕產(chǎn)婦年齡、分娩方式、孕次、產(chǎn)次等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準[5]：（1）入選患者知情同意并簽署知情同意書；（2）產(chǎn)后出血預測評分＞7分；（3）孕周37～42周；排除標準：（1）凝血功能障礙者；（2）合并青光眼、消化性潰瘍、支氣管哮喘等前列腺素制劑禁忌證者；（3）合并肝、腎及血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

1.3.1 A組方法 本組46例孕產(chǎn)婦均于胎兒娩出后應用卡前列素氨丁三醇（常州四藥制藥有限公司，H20094183）。其中11例順產(chǎn)者于臍下2～3橫指腹壁處子宮肌層注射250μg，35例剖宮產(chǎn)者術中胎兒娩出后直接宮體注射250μg，根據(jù)產(chǎn)婦出血情況，間隔 15～30min可重復使用，總量不超過2mg。

1.3.2 B組方法 本組46例孕產(chǎn)婦中，自然分娩的12例于胎兒娩出后立即給予20U縮宮素（馬鞍山豐原制藥有限公司，H34020474）靜滴，如15min出血量超過400mL，于子宮肌層注射250μg卡前列素氨丁三醇；34例剖宮產(chǎn)孕婦于胎兒娩出后立即給予20U縮宮素宮體注射，20U縮宮素加入液體中靜滴；當出現(xiàn)子宮收縮不佳，胎盤剝離面活動性出血時再給予250μg卡前列素氨丁三醇宮體或子宮下段注射。根據(jù)產(chǎn)婦出血情況，間隔 15～30min可重復使用，總量不超過2mg。

1.4 觀察指標[6]

（1）產(chǎn)后出血量：記錄產(chǎn)婦胎兒娩出后15min、120min、24h失血量。產(chǎn)后出血量采用容積法+稱重法。自然分娩產(chǎn)婦待羊水流凈后，將聚血盆（帶刻度）置于產(chǎn)婦臀下收集血液；剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦用吸引器計量+稱重計量。（2）預后：記錄兩組產(chǎn)后出血、子宮復舊不良、輸血及子宮切除發(fā)生率。產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h出血量＞500mL為產(chǎn)后出血；子宮復舊不良：產(chǎn)后第5d，所有產(chǎn)婦均行盆腔超聲檢查，出現(xiàn)下列情況之一者為子宮復舊不良：a宮腔積液，宮腔條狀暗區(qū)前后徑＞1.5cm；b宮底位于臍水平。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS13.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間出血量比較

A 組15min、120min、24h失血量均少于 B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間出血量比較（ ± s，mL）

表1 兩組高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間出血量比較（ ± s，mL）

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2.2 兩組高危孕產(chǎn)婦預后比較

A組產(chǎn)后出血、子宮復舊不良、輸血發(fā)生率分別為10.87%、8.70%和2.17%；B組分別為30.43%、39.13%和13.04%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組無1例子宮切除，B組子宮切除率為2.17%（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組高危孕產(chǎn)婦預后比較[n（%）]

3 討論

產(chǎn)后出血是導致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，因此產(chǎn)后出血的防治一直是產(chǎn)科研究的重點和熱點[7-8]。特別是伴宮縮乏力高危因素的產(chǎn)婦，產(chǎn)后出血的發(fā)生率更高，需要積極預防，而藥物是防治的主要方法[9-11]。目前防治產(chǎn)后出血的藥物較多，包括縮宮素、米索前列醇、麥角新堿及前列腺素制劑等?？s宮素是常用的防治產(chǎn)后出血的一線藥物，但半衰期短，當作用位點飽和后，增加劑量其促進子宮收縮的作用也有限?？ㄇ傲兴匕倍∪际呛烊磺傲邢偎谾2α的（15S）-15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，特點是生物活性強，半衰期長，可持久強烈刺激子宮平滑肌，起到收縮子宮的作用[12-13]。相關研究顯示[14-15]對縮宮素應用15～30min無效的產(chǎn)后出血者立即使用卡前列素氨丁三醇，有效率達94.9%。因此，建議對于宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者在常規(guī)處理無效時，及早給予卡前列素氨丁三醇，以提高預后。

目前國內(nèi)外對卡前列素氨丁三醇應用的研究主要是在常規(guī)止血無效后的效果，而應用時機的研究較少。本研究對采用產(chǎn)科產(chǎn)后出血評分法對孕產(chǎn)婦進行評分，評分標準以妊高征嚴重程度、血小板次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、分娩方式、前置胎盤等高危因素作為評分項，如妊高征輕、中、重度，人工流產(chǎn)次數(shù)1～3次分別計1～3分；第3產(chǎn)程時間≥10、15、20min，宮底高度≥32cm、≥35cm分別計1～2分等。將評分＞7分的高危孕產(chǎn)婦作為研究對象，隨機分為兩組，A組于胎兒娩出時預防性使用卡前列素氨丁三醇；B組于有子宮收縮乏力傾向時使用，結(jié)果A組孕產(chǎn)婦15min、120min、24h失血量均少于B組，差異有統(tǒng)計學意義。A組產(chǎn)后出血、子宮復舊不良、輸血發(fā)生率分別為10.87%、8.70%，均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。支持Mercier、Dildy等觀點，說明宮縮乏力性產(chǎn)后出血高危孕產(chǎn)婦于胎兒娩出后使用卡前列素氨丁三醇可降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，而且還可提高產(chǎn)婦預后，促進子宮復舊。

綜上所述，本研究證明，合并宮縮乏力性產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，積極應用卡前列素氨丁三醇預防產(chǎn)后出血，可提高預后。雖然費用較為昂貴，但預防性使用可減少產(chǎn)后出血發(fā)生率和子宮復舊不良率，促進產(chǎn)婦早日康復，筆者認為值得。因為產(chǎn)后出血一旦發(fā)生，容易導致嚴重的后果，不僅增加輸血率，還要承擔輸血風險，而且還可能發(fā)生低血容量性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等，也會增加治療費用。