張翠娟 楊華俊 林金鳳

廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院婦科，廣東陽(yáng)江 529500

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，僅次于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，死亡率卻居?jì)D科惡性腫瘤之首[1-2]。近30年來(lái)，卵巢癌尤其是上皮性卵巢癌的治療有所進(jìn)展，但是5年生存率提高并不明顯[3-4]。因?yàn)槁殉材[瘤的種類(lèi)繁多，70%～80%的患者就診時(shí)已是晚期[5]。腹腔內(nèi)的播散和轉(zhuǎn)移是卵巢癌患者復(fù)發(fā)及死亡率居高不下的主要原因[6-7]。而腹腔熱灌注（HIPEC）是1980年由Spratt等[8]首次報(bào)道以來(lái)，目前已有證據(jù)證實(shí)，HIPEC在治療腫瘤的腹膜種植方面具有良好效果[9-10]。所以近年來(lái)，精準(zhǔn)的HIPEC開(kāi)始成為卵巢癌的輔助治療手段。為了進(jìn)一步明確HIPEC在中晚期卵巢癌中的治療效果，在2014年10月～2017年10月期間，我院對(duì)收治的17例上皮性卵巢癌患者進(jìn)行HIPEC治療和臨床療效觀察，以了解HIPEC在中晚期上皮性卵巢癌中的治療效果和不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

經(jīng)本院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，選取2014年10月～2017年10月期間在我科住院的Ⅱ～Ⅳ期上皮性卵巢癌患者作為研究對(duì)象。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象共32例，均行卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，臨床診斷為Ⅱ～Ⅳ期上皮性卵巢癌患者，排除嚴(yán)重的心臟、肝、腎功能障礙以及凝血功能障礙等，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，按照知情同意原則，簽署知情同意書(shū)，隨機(jī)分為兩組，治療組和對(duì)照組。兩組患者的年齡、體重、病理分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表2 兩組患者治療效果比較[n（%）]

表1 兩組患者一般情況比較

1.3 治療方法

在患者行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，按手術(shù)-病理分期，根據(jù)FIGO2012年的標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅱ～Ⅳ期上皮性卵巢癌患者[11]。按患者意愿選擇分為腹腔熱灌注化療組及靜脈化療組。治療組及腹腔熱灌注化療組，在術(shù)中留置腹腔熱灌注管，術(shù)后第一天開(kāi)始，連續(xù)3d行腹腔熱灌注，最后一天根據(jù)患者AUC計(jì)算卡鉑的劑量，在灌注液中加入卡鉑進(jìn)行腹腔熱灌注的化療。完成熱灌注后，視患者恢復(fù)情況。盡量在一周內(nèi)補(bǔ)用紫杉醇的靜脈化療。3周后再進(jìn)行常規(guī)的靜脈化療。共6個(gè)周期。對(duì)照組則行單純的TC方案的靜脈化療。

1.4 療效判定[12]

按照WHO的實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)分為近期完全緩解（CR），部分緩解（PR）計(jì)算有效率RR=CR+PR，近期有效率為（CR+PR）病例數(shù)/總例數(shù)×100%?；颊咴诮Y(jié)束治療后評(píng)估是否能達(dá)到臨床完全緩解或部分緩解，兩年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，復(fù)查的內(nèi)容包括婦科體查。血清CA125、HE4、胸片、陰道彩超、CT或MRI，了解婦科查體是否具有陽(yáng)性體征，血清CA125、HE4是否升高，升高的時(shí)間，影像學(xué)檢查是否有陽(yáng)性體征，主要比較患者的近期有效率及兩組間毒副反應(yīng)有否增加。監(jiān)測(cè)毒副反應(yīng)以骨髓抑制為主，按WHO的標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅳ級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有的數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

治療組患者17例，2例1年后失訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率為88.2%。對(duì)照組患者15例，1例1年后失訪(fǎng)，1例36個(gè)月后失訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率為86.6%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。統(tǒng)計(jì)治療組的有效率為88.2%，對(duì)照組有效率為60.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療組有兩例在熱灌注后出現(xiàn)一過(guò)性高熱，1例出現(xiàn)腸梗阻，均在保守治療后痊愈。血液學(xué)特性：兩組均為無(wú)Ⅳ度骨髓抑制發(fā)生。兩組不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

腹腔熱灌注化療技術(shù)是將含有化療藥物的灌注液通過(guò)熱灌注治療儀能夠做到的精準(zhǔn)恒溫（43±0.5）℃、循環(huán)灌注、充盈到腹腔，并維持一定時(shí)間，達(dá)到治療腫瘤腹膜種植轉(zhuǎn)移[13-14]。HIPEC的作用機(jī)制[15]：（1）熱效應(yīng)殺死腫瘤細(xì)胞，惡性腫瘤細(xì)胞在43℃持續(xù)1h可出現(xiàn)不可逆損害；（2）血-腹膜屏障可以使化療藥物從腹膜吸收或彌散，提高對(duì)微小癌灶的治療效果，提高化療藥物的濃度；（3）協(xié)同作用：通過(guò)熱效應(yīng)和HIPEC提高了藥物在組織內(nèi)的穿透深度，可產(chǎn)生協(xié)同作用，且協(xié)同作用在43℃時(shí)明顯增強(qiáng)。HIPEC已被證明可在理論上和技術(shù)上達(dá)到精準(zhǔn)化和規(guī)范化，這也是我們能夠在臨床應(yīng)用并且達(dá)到安全有效的關(guān)鍵之一[16]。通過(guò)它的作用機(jī)制，我們可以發(fā)現(xiàn)，HIPEC是建立在腹腔化療的基礎(chǔ)上，熱灌注產(chǎn)生協(xié)同作用。本研究旨在對(duì)初始治療的上皮性卵巢癌Ⅱ期以上患者采用HIPEC的方法，對(duì)照單純的靜脈化療，證明HIPEC的效果。

灌注藥物的選擇最常用的是鉑類(lèi)，以順鉑最為常見(jiàn)，因?yàn)轫樸K的水溶性更好。但在本研究中，因?yàn)槁殉舶┙?jīng)典的化療方案是TC方案，為了更好地對(duì)比，我們使用了卡鉑作為灌注藥物。生理鹽水會(huì)導(dǎo)致卡鉑的藥性改變，故需注意使用5%的葡萄糖液作為灌注液。通過(guò)觀察，我們發(fā)現(xiàn)卡鉑作為熱灌注的藥物，是安全也是有效的。它的毒副作用并沒(méi)有隨之增加。

我們可以說(shuō)，腹腔熱灌注化療實(shí)際上的腹腔化療的延伸。通過(guò)熱效應(yīng)以及協(xié)同作用，更好地發(fā)揮了化療藥物的作用且并沒(méi)有明顯增加毒副作用。通過(guò)腹腔熱灌注的化療，卵巢癌初次綜合治療達(dá)到臨床緩解后，我們計(jì)算出來(lái)的有效率治療組為76.4%，對(duì)照組為66.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，我們可以得出結(jié)論，腹腔熱灌注化療在上皮性卵巢癌的治療中是有效的，同時(shí)腹腔熱灌注化療并沒(méi)有增加骨髓抑制等化療副作用的發(fā)生。但是，對(duì)于卵巢惡性腫瘤的觀察，僅有40%～50%的患者能在初次手術(shù)中達(dá)到滿(mǎn)意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，因此，我們僅僅有近期有效率以及對(duì)初次治療的患者的觀察數(shù)據(jù)是不夠的，需要更加長(zhǎng)遠(yuǎn)的觀察以及更多的臨床數(shù)據(jù)，了解經(jīng)過(guò)腹腔熱灌注以后患者的有效率及無(wú)瘤生存期，無(wú)瘤生存期越長(zhǎng)，總體生存期也將隨之提高。此外，對(duì)于復(fù)發(fā)的患者腹腔熱灌注的效果如何也有待進(jìn)一步的觀察研究。