黃容弟 王 瑩 賴放穎 梁媚珍 梁廣智 顧仕媛 王勇彬 聶玉梅▲

1.廣東省東莞市石碣醫(yī)院婦產科，廣東東莞 523290；2.廣東省東莞市石碣醫(yī)院檢驗科，廣東東莞 523290

子癇前期（Preeclampsia，PE）是妊娠期高血壓疾病中的一種類型，目前我國經統(tǒng)計發(fā)病率達9.4% ～ 10.4%，而歐美國家妊娠婦女發(fā)病率為2% ～ 8%。該疾病為妊娠20周后特有，典型特征表現(xiàn)為血壓升高、蛋白尿，嚴重時伴持續(xù)性全身多系統(tǒng)異常[1]，將增加胎盤功能不良、胎兒病理性發(fā)育異常，甚至死胎、死產等不良妊娠結局的風險，該疾病的早防早治對降低母嬰死亡率有重要意義。但迄今為止，該疾病的發(fā)病機制尚未完全闡明，多數研究者認為其發(fā)病與子宮螺旋小動脈重鑄障礙有關，導致胎盤缺血、缺氧，釋放多種胎盤因子，胎盤因子進入母體血液循環(huán)，促進炎癥免疫過度激活及血管內皮細胞損傷[2]。胎盤生長因子（PLGF）在胎盤中豐富表達，是血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）家族中的一員，血清中胎盤生長因子隨著妊娠進程，其含量也隨之發(fā)生變化，且其分泌異常與某些妊娠并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展密切相關[3]。子癇前期為抗血管生成狀態(tài)，可能與血清中胎盤生長因子水平下降有關。本研究檢測孕早期14周前子癇前期孕婦血清中胎盤生長因子濃度，探討其對子癇前期發(fā)病的預測價值，將有助于臨床對于子癇前期高危孕婦的防治，降低母嬰不良預后風險。

表1 納入人群的基本情況

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1～12月在我院建卡常規(guī)產前檢查并分娩的孕婦，采用前瞻性病例對照研究方法，根據臨床隨訪結果將其分為3組，A組30例，為正常妊娠分娩孕婦；B組30例，為確診輕度子癇孕婦；C組30例，確診為重度子癇孕婦。3組孕婦在建卡時孕期均≤11周，平均（10.1±2.5）周，平均年齡（26.7±3.1）歲。三組均為初產單胎孕婦，各組孕齡、孕前體質、產次、家族史比較均無統(tǒng)計學差異性。并排除以下情況：（1）胎膜早破、胎兒窘迫、納入前胎兒已有明顯發(fā)育異常；（2）胎兒嚴重畸形或死胎；（3）陰道活動性出血；（4）嚴重其他系統(tǒng)疾患，如：心力衰竭、腎功能衰竭、嚴重血液系統(tǒng)疾病、活動性肝炎等；（5）子癇前期患者采血前已經相關治療。

納入人群基本情況見表1，提示本研究納入人群基本情況無明顯統(tǒng)計學差異，避免了數據偏移。

1.2 研究方法

本研究納入對象依據《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》子癇前期診斷標準：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mm Hg 和（或）舒張壓≥90mm Hg，且伴有下列任一項：尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）（無法進行尿蛋白定量時的檢查方法）；無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等[4]。

所有研究對象均于11～14周時抽取當日清晨空腹肘靜脈血4mL，于4℃下冷藏，以3000r/min離心10min后提取上清液，置入EP管中，-20℃儲存待檢測[5]。應用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法檢測3組孕婦早孕期血清中胎盤生長因子（PLGF）濃度，每個樣本均雙孔測試，取其平均值納入統(tǒng)計分析[6]。試劑盒選自上海生物科技公司，批次內和批次間變異系數分別為3.2%和4.6%，操作過程嚴格遵守說明書要求。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數據均錄入SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析處理，數據使用（±s）表示，采用方差分析；再使用PLGF數據繪制ROC曲線，根據結果判斷血清PLGF對子癇前期的預測水平。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同組別間孕早期血壓和PLGF對比

由表2可見，輕度、重度子癇前期孕婦較正常孕婦血壓升高、孕早期PLGF因子水平下降，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與輕度子癇前期組比較，重度子癇前期組血壓更高、PLGF因子水平更低，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 血清PLGF對子癇前期發(fā)生的預測

由圖1、2的ROC曲線可知，子癇前期的PLGF曲 線 下 面 積 為 0.832，P=0.037，95%CI（179.6、341.9），當PLGF=238.5pg/mL時約登指數最大，其對應的靈敏度為67.3%，特異度為73.2%。重度子癇前期的PLGF曲線下面積為0.975，P=0.017，95%CI（97.6、179.9），當 PLGF=112.5pg/mL 時約登指數最大，其對應的靈敏度為71.1%，特異度為80.7%。

表2 3組孕婦血清PLGF數值比較

圖1 血清PLGF對子癇前期的ROC曲線

圖2 血清PLGF對重度子癇前期的ROC曲線

3 討論

子癇前期是一種多基因多因素疾病，病程進展迅速，現(xiàn)有的多種篩查子癇前期的方法都存在單用時敏感度或特異度不高、篩查時間點有爭議等問題，如何將現(xiàn)有的篩查方法更好地應用于臨床，并將其與產前常規(guī)檢查時間相結合，探索出一種較高敏感性、特異性，經濟簡便的篩查方法已成為子癇前期防治領域的熱點問題[7-8]。

人類PLGF最早從胎盤cDNA庫中分離純化所得[9]。為糖蛋白同型二聚體分子，是血管內皮生長因子家族中的一員，其氨基酸序列與血管內皮生長因子有46%的同源序列，在胎盤組織中高表達。PLGF受體包括：Flt-1（fms-like tyrosine receptor）受 體 和 Np-1（neuropilins-1）受 體[10]。PLGF與Flt-1受體結合，經有絲分裂原蛋白激酶激活途徑（MAPKs）傳導信號[11]進入細胞內[12]。Flt-1受體主要在滋養(yǎng)細胞和內皮細胞中表達，又分為膜結合型和可溶型受體（即sFlt-1受體），其中可溶型受體為拮抗性受體，與Flt-1競爭性結合PLGF，抑制PLGF的生理作用。研究發(fā)現(xiàn)正常胎盤形成過程，滋養(yǎng)葉細胞沿著子宮螺旋小動脈浸潤，取代血管內皮細胞，并使纖維樣物質取代血管彈性肌層，這種重鑄過程將導致血管腔擴大，從而將子宮螺旋動脈改造成高流量低阻力的動脈血管，有利于母胎之間的血氧、物質交換。PLGF通過自分泌、旁分泌的方式促進滋養(yǎng)細胞和血管內皮細胞的增殖、分化與侵襲，阻抗其凋亡過程，在正常妊娠中絨毛膜滋養(yǎng)細胞層PLGF mRNA高表達。

諸多前瞻性隊列研究表明[13-14]，PLGF對胎盤和胎兒發(fā)育具有重要意義，其異常表達及sFlt-1受體升高與妊娠期高血壓密切相關，對兩者進行深入研究對該疾病的臨床診治具有重大作用。陳茜等[15]在研究中發(fā)現(xiàn)輕度、重度子癇前期患者胎盤中sFlt-1mRNA水平顯著高于正常孕婦，且隨著病情進展，sFlt-1mRNA水平升高。在本研究中，子癇前期孕婦孕早期血清中PLGF表達水平顯著低于對照組，血壓顯著高于對照組；且在重度子癇前期孕婦中PLGF的表達顯著低于輕度子癇前期孕婦，重度子癇前期孕婦血壓顯著高于輕度子癇前期孕婦。這提示在子癇前期的發(fā)展過程中，孕早期血清中PLGF下降幅度與子癇前期孕婦病情嚴重程度相關?？赡芘c滋養(yǎng)層細胞中PLGF-mRNA表達下降和（或）sFlt-1受體上調有關。導致滋養(yǎng)細胞合成和分泌PLGF受阻，影響子宮螺旋小動脈重鑄、增加血流阻力，導致胎盤血運障礙，最終引發(fā)妊娠高血壓疾病的發(fā)生。

孕婦血清PLGF水平隨孕周變化呈一峰型曲線，10周左右開始上升，約30周達到峰值，胎兒娩出前后緩慢下降，本研究選取孕14周前血清PLGF水平進行數據分析，其原因在于，孕14周后孕婦PLGF水平已經升高，變化較平穩(wěn)，且此時子宮螺旋小動脈的重鑄基本完成，減少了系統(tǒng)誤差的發(fā)生。目前針對PLGF的研究集中于孕中期和分娩后胎盤中的PLGF水平，諸多研究已經認可PLGF在這兩段時間的評價作用。相較孕中期血清PLGF水平而言，孕早期PLGF水平在對子癇前期孕婦的敏感性、特異性方面仍然表現(xiàn)不俗。圖1、2中ROC的曲線下面積分別為0.832、0.975，面積介于0.7 ～ 0.9之間和＞0.9，這說明孕早期PLGF水平對輕度子癇前期的預測價值中等，對重度子癇前期預測價值較高。

為了提高對子癇前期預測的靈敏度，降低誤診率，可考慮使用PLGF和sFlt-1的并聯(lián)試驗進行統(tǒng)計分析，如將研究對象按照sFlt-1/PLGF比值分成＜10組和＞10組，對比得出sFlt-1/PLGF值是否與孕婦子癇前期發(fā)生率有關。且在子癇前期患者中多伴腎小球內皮細胞的損傷，內皮細胞的間隙增大，血清中一些蛋白分子可經此間隙進入尿液中，故尿液中的PLGF、sFlt-1變化水平與血清有相同規(guī)律，可考慮檢測尿液中PLGF和sFlt-1的蛋白含量評估子癇前期發(fā)生的風險。尿液標本留取更方便且無創(chuàng)，患者接受度更高，有利于投入臨床應用。本研究僅納入了孕單胎初產婦，尚可以擴大研究范圍至經產婦、多胎妊娠，評價PLGF在不同產次孕婦中的預測水平是否有差異。