王 晶，黎發(fā)海，侯建洪，周 權(quán)

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院：1.營(yíng)養(yǎng)科；2.重癥科，湖北隨州 441300)

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床消化系統(tǒng)常見的急腹癥之一，主要是由于胰腺內(nèi)胰蛋白酶被激活，導(dǎo)致胰腺的自身消化，進(jìn)而進(jìn)展為局部及全身炎性反應(yīng)綜合征[1]。該病具有病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快的特點(diǎn)，并可伴隨著膿腫、假性囊腫、壞死等多種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重的甚至?xí)l(fā)多器官功能衰竭(MODS)，具有極高的病死率。臨床調(diào)查顯示，SAP患者占急性胰腺炎患者的27%左右，并且其病死率高達(dá)20%[2]。值得注意的是，近年來該病在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[3]。由此可見，對(duì)于SAP治療方法的研究就顯得尤為重要。SAP患者機(jī)體處于高分解、超高代謝的狀態(tài)，此時(shí)免疫功能明顯降低，并可導(dǎo)致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。因此，營(yíng)養(yǎng)支持療法在SAP綜合治療中占據(jù)著重要的位置，包括腸外營(yíng)養(yǎng)支持(PN)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)等[4]。相較于PN，EN不僅能夠?qū)δc道黏膜提供營(yíng)養(yǎng)支持與機(jī)械刺激，還能夠?qū)δc道黏膜的結(jié)構(gòu)與功能起到一定的保護(hù)作用，從而減少腸源性感染、腸細(xì)菌移位等并發(fā)癥的發(fā)生。為了探究不同途徑EN對(duì)SAP治療效果的影響，本研究通過鼻胃管和鼻空腸管對(duì)SAP患者進(jìn)行EN治療，并對(duì)臨床效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2014年10月至2016年10月本院收治的92例SAP患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年)》中關(guān)于SAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)臨床癥狀伴有不同程度的上腹部持續(xù)劇烈疼痛，惡心、嘔吐、發(fā)熱、全身乏力；(3)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示胰腺腫大，胰腺外有浸潤(rùn)，血、尿淀粉酶異常升高；(4)取得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病者；(2)傳染性、免疫性疾病者；(3)潰瘍性結(jié)腸炎、炎性腸病及惡性腫瘤者；(4)近期需行外科手術(shù)干預(yù)者；(5)持續(xù)性腎臟替代治療者。對(duì)照組中男27例，女19例；年齡24～66例，平均(43.2±2.4)歲；體質(zhì)量50～84 kg，平均(71.5±5.3)kg；致病原因包括膽源性18例，酒精性25例，高脂血癥3例；病程2～20 h，平均(13.1±5.5)h；急性生理與慢性健康量表(APACHEⅡ)評(píng)分14～26分，平均(17.3±4.7)分。觀察組中男29例，女17例；年齡24～67例，平均(43.6±2.2)歲；體質(zhì)量50～86 kg，平均(71.2±5.7)kg；致病原因包括膽源性15例，酒精性24例，高脂血癥7例；病程2～19 h，平均(12.7±5.1)h；APACHEⅡ評(píng)分15～25分，平均(16.9±4.9)分。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病因、病程及APACHEⅡ評(píng)分等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2方法 2組患者入院后均采取綜合基礎(chǔ)治療措施，包括：(1)臥床充分休息、禁食、禁水，胃腸減壓；(2)使用抑酸藥物抑制胃酸分泌，使用生長(zhǎng)抑素抑制胰液分泌，使用加貝酯抑制胰酶分泌；(3)積極進(jìn)行對(duì)癥支持治療、液體復(fù)蘇；(4)預(yù)防控制感染、解痙鎮(zhèn)痛。在此基礎(chǔ)上，2組患者分別行相應(yīng)的EN治療。

對(duì)照組：采用鼻胃管途徑進(jìn)行EN治療，患者取半臥位，檢查并清潔鼻腔，將胃管前端采用石蠟棉球潤(rùn)滑，沿預(yù)定鼻孔向上、平行、向下緩慢插入胃管，待插入15 cm 后，囑患者進(jìn)行吞咽，順勢(shì)推進(jìn)，插入深度達(dá)到55 cm，待確定胃管位置正確后固定，胃管遠(yuǎn)端接引流袋給予減壓。觀察組：采用鼻空腸管途徑進(jìn)行EN治療，以鼻胃管相同置入方法將鼻空腸管置入胃腔，持續(xù)減壓后，于內(nèi)鏡引導(dǎo)下將空腸導(dǎo)管放置距屈氏韌帶30 cm處，并注入造影劑確定營(yíng)養(yǎng)管位置，固定營(yíng)養(yǎng)管于面頰。

EN治療方法：2組患者均于第1天上午給予生理鹽水200 mL進(jìn)行管飼，若患者能夠耐受，則在下午時(shí)給予20%立適康腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(西安力邦營(yíng)養(yǎng)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20140622)200 mL，速度為25 mL/h，此后依據(jù)患者具體情況，每天為其增加200～500 mL營(yíng)養(yǎng)液，最大量控制在1 500～2 000 mL，速度相應(yīng)地每小時(shí)增加25 mL，控制最大速度在100～125 mL/h。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液以接近正常體溫應(yīng)用為宜，2組患者熱量維持在26～30 kcal·kg-1·d-1，依據(jù)以上方案為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，直至患者完全恢復(fù)進(jìn)食。

1.3觀察指標(biāo) (1)2組患者臨床癥狀改善時(shí)間，包括腹痛及腹脹緩解時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、呼吸支持時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間。(2)2組患者分別于治療前、治療7 d后采集肘靜脈血5 mL，分為A、B份血樣，其中A份3 mL，B份2 mL；A份應(yīng)用離心機(jī)以1 500 r/min高速離心30 min(離心半徑5 cm)，靜置后取上層血清，標(biāo)記患者編號(hào)、組別及時(shí)間，置于-70 ℃冰箱內(nèi)保存，備用；采用放射免疫法檢測(cè)血淀粉酶、血脂肪酶及胰高血糖素水平；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)白細(xì)胞介素(IL)-15、IL-18、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；全自動(dòng)免疫熒光法檢測(cè)降鈣素原(PCT)。B份給予3.8%枸櫞酸鈉抗凝劑，應(yīng)用血細(xì)胞分析儀測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)；全自動(dòng)生化儀測(cè)定血清蛋白(ALB)、三酰甘油(TG)水平；血糖儀檢測(cè)空腹血糖(FBG)。(3)記錄2組患者治療前、治療7 d后APACHEⅡ評(píng)分情況。(4)取尿液標(biāo)本進(jìn)行尿淀粉酶水平的檢測(cè)；(5)2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者臨床癥狀改善時(shí)間比較 觀察組腹痛及腹脹緩解、腸鳴音恢復(fù)、呼吸支持、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床癥狀改善時(shí)間比較

2.22組患者治療前后胰腺功能指標(biāo)的變化情況 治療后2組患者血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶及胰高血糖素水平明顯降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶及胰高血糖素水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.32組患者治療前后炎性因子水平的變化情況 治療后2組患者IL-15水平明顯升高，IL-18、CRP、PCT水平明顯降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組IL-15水平明顯高于對(duì)照組，IL-18、CRP、PCT水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.42組患者治療前后WBC、ALB、TG、FBG水平變化情況 治療后2組患者WBC、FBG水平及APACHEⅡ評(píng)分明顯降低，ALB水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而TG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組WBC、FBG水平及APACHEⅡ評(píng)分明顯低于對(duì)照組，ALB明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.52組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 2組患者治療過程中發(fā)生假性囊腫、惡心/嘔吐、腹痛、腹脹、肺部感染、血液感染等癥狀經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；觀察組各并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表2 2組患者治療前后胰腺功能指標(biāo)的變化情況

表3 2組患者治療前后炎性因子水平的變化情況

表4 2組患者治療前后WBC、ALB、TG、FBG水平變化情況

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討 論

SAP是急性胰腺炎的危重狀態(tài)，具有病情兇險(xiǎn)，病死率高的特點(diǎn)，并且常常伴隨著腹腔感染、全身炎性反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙等多種并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床常見的急腹癥，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康[6]。對(duì)于SAP患者，腸黏膜的通透性明顯增大，易導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌及毒素移位進(jìn)入人體腹腔，從而激活單核-巨噬細(xì)胞，引發(fā)促炎性細(xì)胞因子的大量釋放，造成腹腔感染[7]。此外，內(nèi)毒素還能夠通過受損的腸黏膜進(jìn)入血液系統(tǒng)，引發(fā)多器官功能障礙，進(jìn)而加重腸黏膜損傷，形成惡性循環(huán)。IL-18是促炎性因子，在早期SAP患者血清中明顯升高。鹿中華等[8]研究證實(shí)，IL-8水平與SAP的疾病嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)。IL-15為抗炎細(xì)胞因子，能夠起到抑制促炎細(xì)胞因子過量釋放的作用，其水平的高低與SAP器官功能異常有關(guān)，為機(jī)體器官損傷的重要保護(hù)因素[9]。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療7 d后IL-18水平明顯降低，IL-15明顯升高，表明通過EN能夠有助于IL-18表達(dá)水平的下調(diào)，IL-15表達(dá)水平的上調(diào)，起到一定的炎癥控制作用，改善患者的病情，進(jìn)一步對(duì)2種不同途徑EN治療的效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻空腸管途徑更能有效控制全身炎性反應(yīng)[10]。

EN的作用不僅在于提高胃腸道營(yíng)養(yǎng)供給質(zhì)量，而且還能夠改善腸黏膜的血供，促進(jìn)上皮細(xì)胞的修復(fù)，降低胰酶活性，從而保持黏膜屏障功能的完整性，有助于腸內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素的有效排出，達(dá)到緩解腸麻痹的作用。本研究中觀察組患者的腹痛及腹脹緩解、腸道功能恢復(fù)、腸鳴音恢復(fù)、呼吸支持、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，這與徐勝等[11]的研究結(jié)果一致，表明經(jīng)鼻空腸管途徑EN可提高SAP治療效果，改善臨床癥狀。其原因可能是由于經(jīng)鼻空腸管能夠直接作用于腸道，更能有效改善腸梗阻、腹痛腹脹、減輕腸麻痹，有利于促進(jìn)胃腸功能蠕動(dòng)及排泄，降低炎癥狀態(tài)水平，有利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)，緩解患者臨床癥狀，進(jìn)而減輕患者痛苦[12]。經(jīng)鼻空腸管途徑EN還能夠有效避免與消化道、胃、十二指腸等黏膜的接觸，減少了對(duì)于胃腸黏膜的刺激，有利于胃腸功能的恢復(fù)[13]。治療后，與對(duì)照組患者比較，觀察組患者的血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶、胰高血糖素、WBC、FBG、APACHEⅡ評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，而ALB明顯高于對(duì)照組，這就進(jìn)一步表明經(jīng)鼻空腸管的應(yīng)用能夠使?fàn)I養(yǎng)成分直接作用于腸道黏膜，從而減輕胰腺組織損傷，提高患者的臨床治療效果[14]。值得注意的是，SAP患者在其疾病發(fā)展過程中可能會(huì)出現(xiàn)假性囊腫、惡心/嘔吐、腹痛、腹脹、肺部感染、血液感染等不良癥狀，這些不良癥狀的出現(xiàn)不利于患者的治療，并能夠影響其預(yù)后效果。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在治療的過程中雖然也發(fā)生了一些不良反應(yīng)，但其發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，這就進(jìn)一步說明經(jīng)鼻空腸管EN的安全性，說明相較于鼻胃管，鼻空腸管更加有助于炎性反應(yīng)、血液感染率的控制，同時(shí)還能夠在一定程度上避免反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，有助于減少不良反應(yīng)的發(fā)生[15]。

綜上所述，與為SAP患者經(jīng)鼻胃管途徑施EN治療相比，為SAP患者經(jīng)鼻空腸管途徑實(shí)施EN治療更加有助于患者臨床癥狀的緩解，減輕炎性反應(yīng)，且安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。