陳藝輝 張藝

特發(fā)性黃斑裂孔（Idiopathic macular hole，IMH）是視網(wǎng)膜黃斑區(qū)發(fā)生的神經(jīng)上皮層全層組織缺損，多由玻璃體在視網(wǎng)膜切線(xiàn)方向的牽拉所致[1]。玻璃體切割手術(shù)是當(dāng)前臨床治療IMH的首選方式，輔以?xún)?nèi)界膜剝除、眼內(nèi)氣體填充技術(shù)，患者黃斑裂孔閉合率大幅提高，復(fù)發(fā)率也得到了有效控制[2-3]。此次研究觀(guān)察了81例IMH患者玻璃體切割手術(shù)前后黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)及視功能變化，為深入分析黃斑結(jié)構(gòu)與視功能的關(guān)系提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年3月—2017年1月81例IMH患者納入此次前瞻性研究?；颊呔鶠閱窝郯l(fā)病，于本院接受玻璃體切割手術(shù)及內(nèi)界膜剝除、眼內(nèi)氣體填充治療，其中男30例，女51例，年齡40～75歲，平均（60.83±7.29）歲，病變側(cè)別：左眼36例，右眼45例，其中27例聯(lián)合行白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入治療；Gass分級(jí)[4]：Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)40例，Ⅳ級(jí)17例。本研究已征得患者知情同意以及我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，排除合并青光眼、視網(wǎng)膜脫離等其他影響視力的眼科疾病者。

1.2 手術(shù)方案

81例患者均接受微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)，行球后阻滯麻醉，以開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，放置穿刺套管，切除前部及中央部玻璃體，注射0.2 mL曲安奈德，適度吸引，使玻璃體后脫離，將玻璃體后皮質(zhì)完整切除，黃斑區(qū)注射0.1 mL曲安奈德，平衡液沖洗后環(huán)形剝除內(nèi)界膜，內(nèi)界膜剝離范圍一般以中心凹為中心，直徑約1.5～2.0 視盤(pán)直徑[5]。明確視網(wǎng)膜周?chē)匆?jiàn)明顯病變后，眼內(nèi)用硅油填充，局部按摩切口，若切口閉合不佳，則選用8-0縫線(xiàn)縫合[6]。術(shù)后常規(guī)給予抗菌藥物滴眼液滴眼、激素類(lèi)眼膏涂抹，囑患者俯臥2周，密切監(jiān)測(cè)患者眼壓變化，眼壓明顯升高者接受局部對(duì)癥降眼壓治療。

1.3 檢查方法

分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，使用Circus HD-OCT Model 4000（美國(guó)卡爾蔡司公司）光學(xué)相干斷層掃描檢查平均黃斑裂孔直徑、光感受器內(nèi)外節(jié)連接（IS/OS）缺損直徑、內(nèi)界膜缺損直徑、黃斑中央視網(wǎng)膜厚度（CRT）以及缺損修復(fù)情況，掃描圖像中IS/OS及內(nèi)界膜組織反射帶有完整的連續(xù)性視為缺損完全修復(fù)，反之則判定為仍有缺損[7]。微視野檢查記錄平均黃斑光敏感度。最小分辨角對(duì)數(shù)視力表檢查最佳矯正視力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用Pearson相關(guān)性分析，計(jì)算黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)與最佳矯正視力的相關(guān)性，分析二者間關(guān)聯(lián)及機(jī)制。數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀變化

術(shù)前患者均存在不同程度的視物變形癥狀，術(shù)后6個(gè)月，62例（76.54%）患者視物變形癥狀消失，18例（22.22%）患者癥狀較術(shù)前明顯改善，1例（1.23%）患者癥狀未見(jiàn)變化?；颊咝g(shù)前視力為（0.10±0.02），術(shù)后3個(gè)月升至（0.35±0.03），術(shù)后6個(gè)月升至（0.40±0.05），隨著時(shí)間變化，患者視功能逐漸改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)變化

患者術(shù)后黃斑裂孔均獲解剖復(fù)位。術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，患者平均黃斑裂孔直徑、IS/OS缺損直徑、內(nèi)界膜缺損直徑均較術(shù)前下降，平均黃斑光敏感度均較術(shù)前上升；與術(shù)后3個(gè)月相比，患者術(shù)后6個(gè)月IS/OS缺損直徑、內(nèi)界膜缺損直徑進(jìn)一步下降，平均黃斑光敏感度進(jìn)一步上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 81例IMH患者術(shù)前、術(shù)后黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)變化（x±s）

2.3 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析，IS/OS缺損直徑、內(nèi)界膜缺損直徑與IMH患者視功能呈負(fù)相關(guān)，平均黃斑光敏感度與其視功能呈正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)指標(biāo)與視功能的相關(guān)性分析（r值）

3 討論

IMH好發(fā)于60歲以上屈光正常的老年女性[8]。多年來(lái)，已有大量臨床報(bào)道證實(shí)了玻璃體切割手術(shù)在改善IMH視功能方面的效果[9-10]。本研究患者術(shù)后黃斑裂孔均獲解剖復(fù)位且視力較術(shù)前有著明顯改善，但仍有部分患者臨床癥狀未完全消失甚至無(wú)明顯改善，該部分患者黃斑區(qū)功能尚未恢復(fù)至正常水平。由于IMH多由膠質(zhì)細(xì)胞增生所致[11]，黃斑區(qū)損失的光感受器細(xì)胞無(wú)法完全恢復(fù)，輔以?xún)?nèi)界膜剝除、眼內(nèi)氣體填充，能夠在一定程度上促使黃斑中心凹部位神經(jīng)要素及連接結(jié)構(gòu)重建，以提高患者視功能[12]。

作為一項(xiàng)非損傷性、非接觸性新型影像學(xué)檢查技術(shù)，光學(xué)相干斷層掃描能夠獲取角膜、虹膜、晶狀體、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)乳頭橫斷面像，亦可為視網(wǎng)膜尤其是黃斑區(qū)精細(xì)結(jié)構(gòu)的測(cè)量和分析提供客觀(guān)、定量參考[13]。本研究運(yùn)用這一技術(shù)，對(duì)患者術(shù)后平均黃斑裂孔直徑、IS/OS缺損直徑、內(nèi)界膜缺損直徑進(jìn)行了檢查，結(jié)果顯示，患者術(shù)后黃斑裂孔完全消失，且IS/OS缺損直徑、內(nèi)界膜缺損直徑均持續(xù)下降，同時(shí)，微視野檢查亦顯現(xiàn)出患者黃斑光敏感度的改善趨勢(shì)。上述結(jié)果顯現(xiàn)出玻璃體切割手術(shù)在促使IMH解剖復(fù)位方面的確切效果，也說(shuō)明術(shù)后組織在受器械牽拉后有著較強(qiáng)的自我修復(fù)能力[14]。

需要注意的是，有學(xué)者認(rèn)為，玻璃體切割術(shù)中內(nèi)界膜的剝除可能對(duì)內(nèi)層視網(wǎng)膜造成機(jī)械性損傷，影響黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，進(jìn)而造成視功能恢復(fù)不良[15]；亦有研究指出，由于內(nèi)界膜是視網(wǎng)膜Müller細(xì)胞的基底膜，故內(nèi)界膜的喪失可能導(dǎo)致局部視網(wǎng)膜敏感性下降[16]。為明確黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)變化與視功能變化的相關(guān)性，此次研究就各項(xiàng)黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)指標(biāo)與患者視力檢查結(jié)果進(jìn)行了相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，IS/OS缺損直徑、內(nèi)界膜缺損直徑與IMH患者視功能呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明外界膜、內(nèi)界膜缺損直徑越小，患者術(shù)后裂孔閉合效果更佳、視功能恢復(fù)更理想[17]，與此同時(shí)，黃斑光敏感度的上升意味著基底部水平距離或黃斑裂孔神經(jīng)上皮斷裂之間水平距離的下降，即黃斑中心凹形態(tài)改變減少，對(duì)于促進(jìn)術(shù)后愈合亦有著積極意義[18]，故平均黃斑光敏感度與患者視功能存在正相關(guān)性。

本研究通過(guò)前瞻性分析，發(fā)現(xiàn)IMH患者術(shù)后視功能的改善伴隨著平均黃斑裂孔直徑、IS/OS缺損直徑、內(nèi)界膜缺損直徑的下降以及平均黃斑光敏感度的上升，除黃斑裂孔直徑外，上述黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)參數(shù)均與患者視功能變化密切相關(guān)。