陳綿富 趙二義 張堃 陳忠武 林鴻千

腦微出血（Cerebral microhaemorrhage，CMB）即腦內(nèi)直徑不足5 mm的小出血灶，是缺血性腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，多由終末期微小血管病變引發(fā)，是腦小血管?chē)?yán)重病變的重要標(biāo)志[1]。CMB的發(fā)生與否及其嚴(yán)重程度均影響著缺血性腦卒中的診治策略，既往大量研究證實(shí)，年齡、高血壓、血脂代謝紊亂可導(dǎo)致缺血性腦卒中患者CMB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大幅上升，但關(guān)于影響CMB嚴(yán)重程度的相關(guān)因素的研究較為缺乏[2-3]。因此，本文著重分析影響CMB嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

分析對(duì)象為兩院2015年3月至2017年8月救治的127例缺血性腦卒中合并CMB患者?；颊咭蛉毖阅X卒中入院，經(jīng)磁共振敏感加權(quán)成像（SWI）檢查明確CMB及出血灶數(shù)量，生化檢查資料完整，排除病史資料完整性無(wú)法滿(mǎn)足研究條件（如個(gè)人史不詳、合并癥不詳）者以及合并腦腫瘤、腦外傷及其他神經(jīng)系統(tǒng)病變者。

1.2 研究方法

患者CMB嚴(yán)重程度[4]：輕度（出血灶數(shù)量1～2個(gè)）62例，中度（出血灶數(shù)量3～9個(gè)）44例，重度（出血灶數(shù)量≥10個(gè)）21例，將中度、重度CMB患者納入中重度組（n=65）。比較輕度、中重度組患者年齡、性別、個(gè)人史、合并癥、生化指標(biāo)等臨床資料。個(gè)人史包括吸煙史及飲酒史[5]，吸煙史定義：吸煙≥1支/日，連續(xù)≥6個(gè)月；飲酒史定義：過(guò)去1年內(nèi)每周平均攝入酒精量≥8 g。合并癥包括高血壓、糖尿病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、甲狀腺功能異常等，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)高血壓防治指南》（2010年版），糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（2013年版），頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)為頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚（＞1.5 mm）或可見(jiàn)頸動(dòng)脈硬斑塊、軟斑塊和混合斑塊，甲狀腺功能異常根據(jù)血清促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）變化情況判斷[6-7]。生化指標(biāo)包括甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、同型半胱氨酸（Hcy）、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR），正常參考范圍[8]：TG：＜1.7 mmol/L；LDL-C：＜3.37 mmol/L；HDL-C：≥1.04 mmol/L；Hcy：＜15 μmol/L；GFR：≥90 mL/min。

1.3 分析方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，將輕度組、中重度組單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多因素Logistic回歸分析，總結(jié)影響缺血性腦卒中患者CMB嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素并探討預(yù)防對(duì)策。多因素Logistic回歸分析中，回歸系數(shù)（β）為正值且P＜0.05說(shuō)明該因素為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，β為負(fù)值且P＜0.05說(shuō)明該因素為保護(hù)因素。

2 結(jié)果

單因素分析結(jié)果見(jiàn)表1，輕度組與中重度組年齡、吸煙史、高血壓患病率、血清TG異常率組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 輕度組與中重度組患者臨床資料比較（n/%）

以中重度CMB為因變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表2，年齡≥65歲、吸煙史、合并高血壓是影響缺血性腦卒中患者CMB嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表2 影響缺血性腦卒中患者CMB嚴(yán)重程度的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

CMB是腦內(nèi)微小血管病變引發(fā)的出血，患者臨床癥狀往往不明顯，易漏診。近年來(lái)，隨著SWI技術(shù)的不斷成熟與廣泛應(yīng)用，CMB檢出率明顯提高[9-10]。臨床關(guān)于CMB的預(yù)防控制尚無(wú)規(guī)范對(duì)策[11]。一項(xiàng)多中心、大樣本調(diào)查研究結(jié)果表明，缺血性腦卒中患者CMB發(fā)生率超過(guò)40%[12]。因此，本研究針對(duì)影響CMB嚴(yán)重程度的因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、吸煙史、合并高血壓可使患者中重度CMB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。隨著年齡增長(zhǎng)，患者腦實(shí)質(zhì)退行性改變逐漸加劇，加之多種基礎(chǔ)疾病的影響，其CMB發(fā)生率有所上升[13]，同時(shí)，年齡≥65歲的缺血性腦卒中患者腦微血管病理改變更為明顯，新鮮紅細(xì)胞、含鐵血黃素顆粒、吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞更易沉積于血管周?chē)?，故其CMB病灶往往更多、嚴(yán)重程度也隨之進(jìn)一步加劇[14]。目前關(guān)于吸煙史對(duì)缺血性腦卒中患者CMB嚴(yán)重程度的影響尚存在爭(zhēng)議[15]，本研究中既往有吸煙史者，其中重度CMB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是既往無(wú)吸煙史患者的2.494倍，長(zhǎng)期吸煙所致交感神經(jīng)興奮及腎上腺素、去甲腎上腺素釋放量增加導(dǎo)致了風(fēng)險(xiǎn)上升，上述病理生理變化可加劇血腦屏障損傷和內(nèi)皮完整性破壞，促使微出血滲漏和血液分解產(chǎn)物外滲，最終導(dǎo)致CMB進(jìn)展與嚴(yán)重程度上升[16]。血壓持續(xù)處于高水平可誘發(fā)腦血管管壁發(fā)生透明樣變性并出現(xiàn)微小動(dòng)脈瘤，被認(rèn)為是CMB發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)，而多發(fā)性CMB也是微血管出血的重要表現(xiàn)形式[17]。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，合并高血壓的CMB患者，其腔隙腦梗死更重且白質(zhì)信號(hào)更為豐富，意味著高血壓可使腦血管病變加劇，甚至導(dǎo)致腦深部微出血，均是導(dǎo)致患者出血灶數(shù)量增多的重要原因[18]。本研究合并高血壓患者中重度CMB發(fā)生率是未合并高血壓患者的7.675倍，印證了上述結(jié)論。

需要注意的是，雖然多因素分析并未印證TG在CMB進(jìn)展中發(fā)揮的作用，但在單因素分析中，輕度組、中重度組血清TG異常率存在一定差異，因此，重視缺血性腦卒中患者血脂水平的調(diào)控，值得進(jìn)一步關(guān)注。

綜上所述，缺血性腦卒中患者CMB嚴(yán)重程度與其年齡、高血壓患病情況及吸煙史均有著密切關(guān)聯(lián)，加強(qiáng)戒煙教育、控制血壓水平、重視老年患者的診療，有望指導(dǎo)臨床個(gè)體化質(zhì)量并為中重度CMB的預(yù)防奠定基礎(chǔ)。