王艷 何學(xué)勤

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）是慢性腎功能衰竭患者最常見的并發(fā)癥之一，也是體內(nèi)低血鈣的一種代償機(jī)制，患者以1,25-羥化維生素D3[1,25-(OH)2D3]缺乏、鈣磷代謝紊亂、高甲狀旁腺激素（PTH）血癥、甲狀旁腺增生為主要臨床特征，而SHPT的發(fā)生發(fā)展不僅可加劇鈣磷代謝紊亂所致骨骼損害，還可引發(fā)貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害、心血管病變等一系列不良后果，嚴(yán)重威脅患者預(yù)后及生存質(zhì)量[1-2]。了解繼發(fā)SHPT的危險(xiǎn)因素并開展積極防治，有著重要臨床意義。為此，本研究采用Logistic多因素回歸分析方法進(jìn)行了探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取于我院接受維持性血液透析治療，病情穩(wěn)定且既往無甲狀旁腺手術(shù)治療史的174例慢性腎功能衰竭患者開展前瞻性對(duì)照分析。男106例，女68例，年齡28～75歲，平均（48.15±9.62）歲，原發(fā)病分布：慢性腎小球腎炎91例，高血壓腎病30例，糖尿病腎病15例，成人型多囊腎7例，梗阻性腎病7例，IgA腎病6例，其他18例。

1.2 SHPT判定

1）存在明顯低鈣血癥相關(guān)癥狀及體征，如肢體麻木、搐搦等；2）血生化檢查示血鈣（Ca）濃度下降、血磷（P）升高、堿性磷酸酶異常改變，1,25-(OH)2D3下降，血PTH升高（＞300 ng/L）；3）影像學(xué)檢查可見甲狀旁腺腫大；4）嚴(yán)重者可出現(xiàn)近端肌無力、骨痛、骨病等原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀[3]。

1.3 分析方法

對(duì)比繼發(fā)與未繼發(fā)SHPT患者臨床資料及治療前生化指標(biāo)差異，數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，將SHPT組、對(duì)照組臨床資料、生化指標(biāo)比較中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組結(jié)果

174例慢性腎功能衰竭患者中，101例符合SHPT診斷，SHPT發(fā)生率為58.05%。

2.2 單因素分析

SHPT組與對(duì)照組年齡、糖尿病患病率、Cr、CRP、P、鈣磷乘積、TG、ALB比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 多因素分析

Logistic多因素回歸分析示，CRP＞5 mg/L、P＞1.78 mmol/L、鈣磷乘積＞55 mg2/dL2是影響慢性腎功能衰竭患者SHPT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并糖尿病為保護(hù)因素（P＜0.05），見表2。

3 討論

SHPT在慢性腎功能不全的早期即可發(fā)生，貫穿于腎功能持續(xù)下降的進(jìn)程中，導(dǎo)致軟組織鈣化，心肺、血管等重要組織臟器受累，大幅增加患者總死亡率及心血管疾病死亡率[6-7]。本研究慢性腎功能衰竭患者SHPT發(fā)生率高達(dá)58.05%，顯現(xiàn)出了解慢性腎功能衰竭患者SHPT發(fā)生發(fā)展機(jī)制的必要性與重要性。

表1 SHPT組與對(duì)照組臨床資料、生化指標(biāo)比較（n/%）

表2 影響慢性腎功能衰竭患者SHPT的多因素回歸分析結(jié)果

慢性腎功能不全患者機(jī)體鈣磷代謝受甲狀旁腺-腎臟-腸道即PTH-維生素D軸調(diào)節(jié)，其中血鈣是調(diào)節(jié)PTH分泌的最重要因素，如低鈣可刺激甲狀旁腺主細(xì)胞的敏感受體，增強(qiáng)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）積聚、抑制細(xì)胞內(nèi)已合成PTH的降解，是造成血清PTH大幅升高的主要原因[8]。本研究SHPT組、對(duì)照組血鈣水平比較并未見明顯差異，考慮與患者慢性腎功能不全已進(jìn)展至慢性腎功能衰竭有關(guān)，此時(shí)甲狀旁腺鈣調(diào)控閾值上升，故即便多數(shù)患者血鈣處于正常范圍，其PTH合成和分泌可能已受到明顯刺激[9-10]。

腎臟是機(jī)體磷排泄的主要器官，約占機(jī)體總磷排出量的70%以上，慢性腎功能不全早期，血磷水平有所升高，此時(shí)機(jī)體可通過降低活性維生素D水平，達(dá)到抑制腎臟和胃腸道磷吸收功能的目的，將血磷水平維持在正常范圍內(nèi)[11]。隨著腎功能的惡化，血磷平衡機(jī)制失常，升高的血磷濃度不斷刺激甲狀旁腺PTH的分泌，引發(fā)SHPT；同時(shí)，SHPT可誘導(dǎo)骨組織釋放大量磷，形成惡性循環(huán)，加劇高磷血癥[12-13]。在本次研究中，SHPT組血磷高于對(duì)照組，且多因素分析也證實(shí)了血磷、鈣磷乘積異常對(duì)SHPT的重要影響。

慢性腎功能衰竭患者普遍處于微炎癥狀態(tài)，這一狀態(tài)可造成動(dòng)脈硬化、血管鈣化的發(fā)生與發(fā)展，而CRP能夠反映機(jī)體微炎癥狀態(tài)，并被認(rèn)為能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)終末期腎病患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。在本次研究中，SHPT組CRP異常率高達(dá)60.40%，與過往報(bào)道具有一致性[15]。此外，有學(xué)者認(rèn)為，微炎癥狀態(tài)可能也影響著慢性腎功能衰竭患者骨代謝紊亂狀態(tài)[16]，即CRP與血磷、鈣磷乘積可能互相影響，共同誘發(fā)SHPT，其具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步探究。

有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病所致腎功能不全者有著更低的血清PTH水平[17]。在本次研究中，SHPT組糖尿病患病率為36.63%，低于對(duì)照組的65.75%，多因素分析亦證實(shí)糖尿病對(duì)SHPT的發(fā)生有著保護(hù)作用，其機(jī)制考慮與高血糖狀態(tài)及胰島素缺乏所致甲狀旁腺損傷有關(guān)[18]，這一病理生理改變可造成PTH分泌抑制，在一定程度上抑制SHPT的發(fā)生與發(fā)展。

通過本次研究，可以發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病患者有著較高的SHPT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且鈣磷代謝、微炎癥狀態(tài)及血糖水平均在SHPT的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要角色，強(qiáng)調(diào)血磷水平與微炎癥狀態(tài)的調(diào)控，應(yīng)早期評(píng)估患者SHPT風(fēng)險(xiǎn)并開展積極干預(yù)。