吳軍 魏莉娜 吳懷標(biāo)

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床常見的心律失常，導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）早已被證實(shí)能夠有效復(fù)率房顫[1]。然而，房顫患者RFCA術(shù)后有著較高的血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，大量數(shù)據(jù)表明，血栓栓塞事件是導(dǎo)致患者殘疾和病死的主要原因[2]。因此，RFCA圍術(shù)期抗凝方案的選擇尤為重要。目前臨床常用的抗凝藥物為華法林，其抗凝效果確切，但存在個(gè)體差異大的問題，且用藥期間需持續(xù)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）變化，應(yīng)用受限[3]。作為新型口服抗凝藥物，利伐沙班、達(dá)比加群酯在多種疾病的抗凝治療中得以應(yīng)用，但關(guān)于2種藥物在RFCA圍術(shù)期應(yīng)用的報(bào)道較少[4]。因此，本研究將二者與華法林的抗凝效果與安全性進(jìn)行了對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2015年3月—2017年3月擬行RFCA治療的房顫患者進(jìn)行前瞻性對(duì)照分析。排除合并抗凝禁忌證者、左心房血栓者以及既往有心臟瓣膜病史者；剔除RFCA術(shù)后未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者。213例患者均為非瓣膜性房顫[5]，年齡18～75歲，對(duì)此次研究知情同意且自愿參與；使用隨機(jī)數(shù)字表分為3組，A組華法林組、B組利伐沙班組、C組達(dá)比加群酯組，各71例。A組于RFCA術(shù)前1～2 d起口服華法林鈉片（芬蘭Orion公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20110108，規(guī)格3 mg×100 s），每日3～6 mg，根據(jù)INR監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整服藥劑量，將INR維持在2.0～3.0范圍內(nèi)[6]，術(shù)后4～6 h明確未見出血等并發(fā)癥后繼續(xù)服藥，持續(xù)3個(gè)月。B組術(shù)后口服利伐沙班（德國(guó)Bayer公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20140132，規(guī)格10 mg×5 s），每日15 mg，隨餐同服，持續(xù)3個(gè)月。C組術(shù)后口服達(dá)比加群酯脂膠囊（德國(guó)Boehringer Ingelheim公司，批準(zhǔn)文號(hào)J20130064，規(guī)格110 mg×10 s），每日110 mg，持續(xù)3個(gè)月。

1.2 觀察指標(biāo)分析

采用電話隨訪、門診隨診、家庭訪視等形式，對(duì)3組患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪。記錄1）抗凝療效終點(diǎn)：腦卒中、全身栓塞事件、短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生率以及死亡率；2）安全終點(diǎn)：出血發(fā)生率。出血量判別分為大量出血：紅細(xì)胞壓積（Hct）下降≥15%或血紅蛋白（Hb）下降≥50 g/L，可見明顯出血或顱內(nèi)出血；少量出血：Hct下降10%～15%或Hb下降30～50 g/L，肉眼可見鼻出血、牙齦出血、血尿、嘔血、皮下出血；未察覺出血：Hct下降＜10%或Hb下降＜30 g/L[7]。出血類型包括皮下出血、血腫、鏡下血尿、肉眼血尿。3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化：與術(shù)前檢查結(jié)果相比，術(shù)后3個(gè)月谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、Hb、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、肌酐清除率（Ccr）變化≥30%視為異常[8]。

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

3組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、房顫類型比較見表1，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3組患者一般臨床資料比較（n/%）

患者RFCA術(shù)后隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均（6.14±1.25）個(gè)月。A組、B組、C組隨訪期間房顫復(fù)發(fā)率分別為 15.49%（11/71）、18.31%（13/71）、21.13%（15/71），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 隨訪指標(biāo)比較

3組患者隨訪期間均未見腦卒中、全身栓塞事件及死亡，A組1例短暫性腦缺血，C組2例TIA，TIA發(fā)作率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

患者隨訪期間均未見大量出血發(fā)生，3組少量出血、皮下出血及血尿發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者安全終點(diǎn)指標(biāo)比較（n/%）

3組患者隨訪期間均未見Ccr異常發(fā)生，其ALT異常、Hb異常、PLT異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 3組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常率比較（n/%）

3 討論

非瓣膜性房顫患者有著較高的系統(tǒng)性栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而RFCA所致心肌內(nèi)膜損傷、心肌抑頓等可使患者系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步上升[9]。臨床常用的華法林能夠取得較為理想的抗凝效果，但華法林存在用藥個(gè)體差異大、治療窗小、與多種藥物或食物相互作用等弊端，臨床應(yīng)用局限性明顯且患者用藥依從性偏低[10-11]。

利伐沙班是一種新型高選擇性口服抗凝藥物，其生物利用度可達(dá)66%～100%，能夠直接抑制Xa因子活性，阻礙凝血因子形成、抑制纖維蛋白合成，從而發(fā)揮抗栓效應(yīng)[12]。與華法林等凝血酶抑制劑類藥物相比，Xa因子抑制劑對(duì)已產(chǎn)生的凝血酶無直接作用，不會(huì)影響已產(chǎn)生凝血酶對(duì)止血系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能，故用藥期間無需監(jiān)測(cè)INR[13]。本研究發(fā)現(xiàn)2種藥物在抗凝療效終點(diǎn)、安全重點(diǎn)、房顫復(fù)發(fā)率及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化方面均無明顯差別，說明利伐沙班能夠在保證抗凝安全性的前提下，達(dá)到與華法林一致的抗凝效果。此外，有研究顯示，利伐沙班的顱內(nèi)出血和致命性出血風(fēng)險(xiǎn)低于華法林[14-15]，但本研究各組患者均未見大量出血發(fā)生，利伐沙班在安全性方面的優(yōu)勢(shì)有待進(jìn)一步觀察。

達(dá)比加群酯半衰期為14～17 h，具有起效迅速、與藥物相互作用少等優(yōu)勢(shì)，作為一種強(qiáng)效凝血酶及胰酶抑制劑，達(dá)比加群酯可阻斷游離型或血栓結(jié)合型凝血酶活性，發(fā)揮高效抗血栓效應(yīng)，從而阻斷纖維蛋白原向纖維蛋白的裂解過程，抑制血栓形成[16]。雖然該藥不經(jīng)過色素P450途徑代謝，其血藥濃度受食物、藥物相互作用影響小，但藥物吸收后約80%經(jīng)腎臟代謝，故若患者存在重度腎功能損害（Ccr＜30 mL/min），不建議使用該藥，對(duì)于其他程度腎功能損害患者而言，治療期間也應(yīng)強(qiáng)調(diào)腎功能的密切監(jiān)測(cè)[17-18]。

綜上所述，利伐沙班、達(dá)比加群酯用于房顫RFCA術(shù)后抗凝治療的效果、安全性與華法林接近，且2種新型口服抗凝藥物均有效解決了華法林使用不便、易與食物藥物相互作用的弊端，其推廣、應(yīng)用前景更為理想。