劉鐵軍 劉勇

黃褐斑是臨床常見的慢性皮膚色素代謝障礙性疾病，雖然患者無明顯自覺癥狀，但面容美觀性受到影響[1]。非剝脫性點陣激光可促使病變部位黑素顆粒破壞，其治療效果與安全性已得到廣泛肯定，但該技術(shù)缺乏真正的創(chuàng)面愈合反應(yīng)，患者治療改善速度慢[2]。動物實驗證實，積雪苷霜軟膏能夠減少豚鼠黑素細胞數(shù)，促進色素沉著區(qū)顏色減淡、面積減小[3]，亦有研究證實了該藥在傷口愈合、燒傷、瘢痕、硬皮病治療中的確切作用[4]。我科將非剝脫點陣激光聯(lián)合積雪苷霜軟膏治療黃褐斑，療效較滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2015年3月至2017年7月我科治療的98例黃褐斑患者隨機分為2組開展對照研究?；颊呔现袊形麽t(yī)結(jié)合學會制定的《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標準（2003年版）》[5]。排除合并面部皮膚瘢痕、萎縮、鮮紅痣等其他類型皮損者，以及妊娠或哺乳期女性。2組患者性別比例、年齡、病程等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本臨床研究已征得我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署相關(guān)協(xié)議。

1.2 治療方案

2組患者均接受非剝脫性點陣激光治療，以溫水徹底洗凈治療區(qū)皮膚油脂及化妝品，治療區(qū)冰敷10～20 min后，使用Star LuxTM1540 nm點陣激光儀（美國Palomar公司），根據(jù)患者年齡、膚色及Fitpatrick-Pathak日光反應(yīng)性皮膚類型選擇治療參數(shù)[6]，輸出光斑頭直徑均為15 mm，脈寬15 ms，頻率1.0 Hz ，F(xiàn)itpatrick-Pathak日光反應(yīng)性皮膚類型Ⅲ型（日曬紅斑有時發(fā)生，日曬黑化有些曬黑，未曝光區(qū)皮膚淺棕色）者，激光能量選擇7～8 mJ/mb，Ⅳ型（日曬紅斑很少發(fā)生，日曬黑化中度曬黑，未曝光區(qū)皮膚中度棕色）者，激光能量選擇6～7 mJ/mb。治療頭垂直緊貼皮損區(qū)平行照射，光斑間重疊10%～20%，掃描1～2次，以皮膚出現(xiàn)輕微發(fā)紅為治療終點，治療結(jié)束后立即給予治療區(qū)冰敷30 min。治療3～6次，每次治療間隔時間2～4周，復(fù)診時根據(jù)前次治療效果適當調(diào)整治療參數(shù)及掃描次數(shù)。治療期間囑患者注重防曬、皮膚保濕，同時口服維生素C（每日3次，每次0.2 g）。

在上述治療方案的基礎(chǔ)上，聯(lián)合組加用積雪苷霜軟膏（上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司，國藥準字Z31020564，規(guī)格10 g: 0.25 g）治療區(qū)外涂，每日3次，涂抹后按摩治療區(qū)5 min以上，持續(xù)2個月以上。

1.3 觀察指標

療效評價包括治愈：肉眼可見黃褐斑面積消退≥90%，顏色基本消失；顯效：肉眼可見黃褐斑面積消退60%～90%，顏色明顯變淡；好轉(zhuǎn)：肉眼可見黃褐斑面積消退30%～60%，顏色變淡；無效：肉眼可見黃褐斑面積消退不足30%，顏色無變化或加重[7]；總有效率為治愈率與顯效率之和。皮損評分包括皮膚顏色及皮損面積評分，皮膚顏色評分包括3分、2分、1分，分別為深黃褐色、黃褐色、淡黃褐色；皮損面積評分包括3分、2分、1分，分別為＞4 cm、2～4 cm、＜2 cm；皮膚顏色與皮損面積評分之和為皮損評分[8]。于療程結(jié)束后發(fā)放自制滿意度調(diào)查患者問卷，結(jié)果包括非常滿意、滿意、不滿意、非常不滿意4個類別，總滿意率以非常滿意率與滿意率之和計。

1.4 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進行分析，臨床療效、不良反應(yīng)、滿意度等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、病程、皮損評分等計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者單次點陣激光治療結(jié)束后均訴疼痛、燒灼感，經(jīng)冷敷后癥狀消失；激光組術(shù)后出現(xiàn)色素沉著、色素減退各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.08%，于治療結(jié)束后自行好轉(zhuǎn)；聯(lián)合組治療期間未見不良反應(yīng)發(fā)生。

聯(lián)合組治療總有效率為87.76%，高于激光組的69.39%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。2組患者治療后皮損評分均較治療前下降，聯(lián)合組治療后皮損評分低于激光組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。聯(lián)合組總滿意率為93.88%，高于激光組的83.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效對比（n/%）

表2 2組患者皮損評分變化對比（x±s）

3 討論

黃褐斑發(fā)病與遺傳、內(nèi)分泌、妊娠、藥物等多種因素有關(guān)，亞洲、拉丁美洲等接受紫外線照射過多地區(qū)發(fā)病率較高[9-10]。

過往臨床治療黃褐斑的方法包括局部外用藥物、中醫(yī)治療及光學技術(shù)治療等，但傳統(tǒng)外用藥物對皮膚刺激性較強，易引發(fā)皮膚局部紅腫、刺痛、脫屑等不良反應(yīng)，色素沉著、色素脫失、膠樣栗丘疹等并發(fā)癥發(fā)生率較高[11]。以Q開關(guān)紅寶石激光、CO2點陣激光為代表的剝脫性激光治療黃褐斑效果確切且治療次數(shù)較少，但治療中全部表皮和部分真皮汽化、表皮黑色素磨削除對皮膚創(chuàng)傷較大，還可能造成創(chuàng)面紅斑期較長、局部感染與瘢痕愈合發(fā)生風險上升[12-13]。

非剝脫性點陣激光主要利用點陣式光熱理論原理，含水皮膚組織吸收激光能量后，可使皮損區(qū)域內(nèi)黑素小體迅速升溫、變性，同時，熱損傷可啟動機體程序式創(chuàng)傷愈合反應(yīng)，進而激活一系列生化反應(yīng)，在促使受損表皮短期內(nèi)修復(fù)的同時，誘導(dǎo)表皮、真皮熱損傷組織及黑素等形成顯微表皮壞死碎片并經(jīng)由表皮排出體外[14]。我科使用Lux 1540 nm激光用于黃褐斑的治療，Lux 1540 nm激光深度可達1 mm，其獨特的光子循環(huán)技術(shù)可在維持較低能量的前提下滿足治療需求，且局部高點能量可對角質(zhì)層以下含水分表皮組織及部分真皮產(chǎn)生凝固作用[15]，達到治療目的。由于黃褐斑皮損區(qū)黑素細胞功能活躍，光刺激較強反而可造成黃褐斑加重，而Lux 1540 nm激光特有的柔脈沖技術(shù)能夠在增加脈寬的同時降低能量峰值，確保皮膚溫度溫和、緩慢上升，分布均勻的光斑范圍內(nèi)能量能夠在保證治療效果的基礎(chǔ)上減少皮膚熱損傷，對于保護皮膚屏障作用、縮短愈合時間亦有著積極作用[16]，安全性十分理想。

然而，正是由于非剝脫性點陣激光的單次能量較低，患者往往需接受多次治療，短期治療效果有待提高。積雪苷霜軟膏中的有效成分具有清熱解毒、活血化瘀等功效[17]。本研究聯(lián)合組非剝脫性點陣激光聯(lián)合積雪苷軟膏外涂治療，其治療總有效率達到87.76%、總滿意率達到93.88%且治療后皮損評分下降更為明顯，其機制可能與積雪苷對皮膚氧化與抗氧化反應(yīng)平衡的調(diào)節(jié)有關(guān)[18]。同時，聯(lián)用藥物外涂后，患者激光能量、治療次數(shù)有所減少，故本研究聯(lián)合組治療期間未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生，說明聯(lián)合治療方案也能夠在一定程度上提高治療安全性。

總之，非剝脫性點陣激光聯(lián)合積雪苷霜軟膏外涂治療黃褐斑效果確切、安全性佳。