吳桂新 田玲 周明明

術(shù)后休克可影響組織灌注并導(dǎo)致各組織器官細(xì)胞缺血缺氧，進(jìn)而引發(fā)代謝紊亂、功能障礙甚至多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生存質(zhì)量[1]。液體復(fù)蘇是治療術(shù)后休克的重要手段，也是臨床治療中的難點(diǎn)，若液體復(fù)蘇不充分，可能導(dǎo)致血管活性藥物應(yīng)用劑量增加或給藥時(shí)間延長(zhǎng)，加重組織缺血缺氧；液體復(fù)蘇過(guò)度可導(dǎo)致肺水腫、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，增加病死率[2]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估患者容量反應(yīng)性，對(duì)于指導(dǎo)液體復(fù)蘇方案、保證治療效果有著重要意義。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)操作簡(jiǎn)便，已被證實(shí)可預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性、指導(dǎo)液體治療，但是試驗(yàn)過(guò)程中監(jiān)測(cè)CO等參數(shù)變化應(yīng)用肺動(dòng)脈Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管費(fèi)用昂貴，應(yīng)用脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)（PiCCO）為有創(chuàng)檢查且技術(shù)復(fù)雜[3]。武宇輝等[4]通過(guò)無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)預(yù)測(cè)休克患兒容量反應(yīng)性。本研究觀察這一技術(shù)在成年休克患者容量反應(yīng)性評(píng)估中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 將2015年1月至2017年6月救治的97例術(shù)后休克患者納入此次前瞻性對(duì)照分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）手術(shù)后發(fā)生休克組織低灌注表現(xiàn)且符合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)適應(yīng)證[5]；2）無(wú)中重度心臟瓣膜病及先天性心臟?。?）無(wú)腹內(nèi)高壓；4）女性未妊娠；5）家屬知情同意并簽署協(xié)議?；颊吣挲g39～71歲，平均（54.62±11.38）歲，其中男60例，女37例，休克類(lèi)型：低血容量休克89例，膿毒性休克8例；通氣狀態(tài)：自主呼吸41例，機(jī)械通氣56例。

1.2 研究方法

1.2.1 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)及心排量監(jiān)測(cè) 使用經(jīng)胸連續(xù)多普勒（USCOM）[6]，測(cè)量前將患者身高、BMI等數(shù)據(jù)輸入U(xiǎn)SCOM無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)儀，圓形平面探頭，探頭頻率3.3 MHz，選擇AV模式測(cè)量左心CO、PV模式測(cè)量右心CO，每次取連續(xù)3～5個(gè)多普勒流量波形計(jì)算，取得平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、SV以及心輸出量（CO）等數(shù)據(jù)。PiCCO監(jiān)測(cè)：從頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置入中心導(dǎo)管，注入冰鹽水，通過(guò)置于股動(dòng)脈的熱敏探頭，以熱稀釋法監(jiān)測(cè)SV、CO。抬高床頭，使患者保持45°半臥位2 min以上，放平患者上半身，將其雙下肢被動(dòng)抬高45°，持續(xù)3 min進(jìn)行被動(dòng)抬腿試驗(yàn)，試驗(yàn)期間保持患者藥物和呼吸機(jī)參數(shù)不變。于被動(dòng)抬腿試驗(yàn)前后分別使用兩種方法測(cè)量心排血量等指標(biāo)。

1.2.2 分組分析方案 以PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，將PiCCO測(cè)得SV升高＞13%為容量復(fù)蘇反應(yīng)陽(yáng)性[7]，并按照患者容量復(fù)蘇反應(yīng)性，將其分別納入有反應(yīng)組、無(wú)反應(yīng)組，比較兩組患者基線資料以及被動(dòng)抬腿試驗(yàn)前后無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)、PiCCO所得SV、CO變化，運(yùn)用Pearson法，分析超聲評(píng)估患者容量反應(yīng)性的價(jià)值。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 分析軟件SPSS 21.0，性別、通氣狀態(tài)以（n/%）表示，χ2檢驗(yàn)，年齡等計(jì)量資料以（x±s）表示，t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

被動(dòng)抬腿試驗(yàn)后，62例患者PiCCO監(jiān)測(cè)所得SV較試驗(yàn)前增加＞13%，納入有反應(yīng)組，其余35例患者納入無(wú)反應(yīng)組。兩組患者年齡、病程、性別、通氣狀態(tài)等基線臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

2.1 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

有反應(yīng)組、無(wú)反應(yīng)組試驗(yàn)前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)組間比較，以及無(wú)反應(yīng)組試驗(yàn)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與試驗(yàn)前相比，有反應(yīng)組試驗(yàn)后HR下降，超聲及PiCCO測(cè)得SV、CO均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較（x±s）

2.2 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，SV超聲監(jiān)測(cè)與PiCCO監(jiān)測(cè)相關(guān)系數(shù)r=0.851，P＜0.05，CO超聲監(jiān)測(cè)與PiCCO監(jiān)測(cè)相關(guān)系數(shù)r=0.882，P＜0.05，兩種方法測(cè)得的SV、CO均正相關(guān)。

3 討論

液體治療是圍術(shù)期治療的基礎(chǔ)措施之一，特別是對(duì)于術(shù)后休克患者，基于早期目標(biāo)引導(dǎo)的液體復(fù)蘇，對(duì)于降低休克患者死亡率有著重要意義[8-9]。然而，液體復(fù)蘇不當(dāng)會(huì)帶來(lái)負(fù)面影響，如每24 h液體正平衡增加1 L可導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)上升10%～20%[10]。因此，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)節(jié)液體復(fù)蘇方案至關(guān)重要。

單純依靠動(dòng)脈血壓、HR、尿量等傳統(tǒng)指標(biāo)評(píng)估患者病情已被證實(shí)無(wú)法準(zhǔn)確指導(dǎo)液體復(fù)蘇[11]。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注容量反應(yīng)性概念，且有證據(jù)表明，根據(jù)容量反應(yīng)性指導(dǎo)液體復(fù)蘇，對(duì)于測(cè)定前負(fù)荷儲(chǔ)備、量化評(píng)估輸液反應(yīng)、及時(shí)糾正容量不足以及減少液體過(guò)負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)均有著積極意義[12]。有學(xué)者就CVP、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）等傳統(tǒng)靜態(tài)壓力指標(biāo)評(píng)估患者容量反應(yīng)性的價(jià)值進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，上述指標(biāo)由于受心室順應(yīng)性、胸腔壓力、心臟瓣膜功能、通氣狀態(tài)等多種因素影響，其預(yù)測(cè)價(jià)值稍顯不足[13]。

作為一種簡(jiǎn)單、可逆、重復(fù)性佳的容量反應(yīng)性評(píng)估方法，被動(dòng)抬腿試驗(yàn)?zāi)軌驅(qū)㈧o脈血由腿部轉(zhuǎn)移至胸腔內(nèi)容量血管內(nèi)，模擬液體快速補(bǔ)充瞬間靜脈回流迅速增加狀態(tài)[14]，能夠在不額外增加血容量的同時(shí)，迅速、準(zhǔn)確地了解患者容量反應(yīng)性，且試驗(yàn)結(jié)果不受自主呼吸、心律變化等因素影響，具有可參考性[15-16]。此次研究以PiCCO為標(biāo)準(zhǔn)，觀察無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示，相較于無(wú)反應(yīng)性患者而言，容量反應(yīng)性陽(yáng)性患者試驗(yàn)后HR下降且伴SV、CO上升，而無(wú)反應(yīng)性患者心臟功能損害所致心功能曲線改變，導(dǎo)致容量負(fù)荷增加后心臟無(wú)應(yīng)答[17]。Pearson相關(guān)性分析也得出超聲監(jiān)測(cè)SV、CO與PiCCO監(jiān)測(cè)SV、CO具有正相關(guān)性，說(shuō)明該指標(biāo)的評(píng)估價(jià)值。相較于有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，通過(guò)無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)了解SV變化，不僅能夠及時(shí)了解心臟每次波動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，還可避免有創(chuàng)檢測(cè)所致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]，安全性值得肯定且無(wú)耗材費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。需要注意的是，由于此次研究對(duì)象包含機(jī)械通氣患者，而機(jī)械通氣對(duì)SV的周期性影響可能造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果偏倚，并且，肥胖、CO明顯低下患者USCOM準(zhǔn)確性欠佳。